电梯监督检验自检报告书(有机房) 第六医院 - 2.docVIP

电梯监督检验自检报告书 —有机房曳引驱动电梯 使用单位包头市第六医院 电梯编号 1# 工程地点包头市东河区建设路铁西小区 销售合同号 14MAX10-F49 制造单位 三菱电机上海机电电梯有限公司 电梯型号 MAXIEZ-CZ 施工单位 溧阳申菱电梯工程有限公司 施工队组 胡国超 施工单位许可证编号 TS3332024-2016 开工日期2015年 4 月 3 日 开工告知书编 DT[2015]033号 竣工日期2015年 5 月 5 日 设备代码 3110 注册代码（改造/重大维修填） / 施 工 单 位（盖章） 技术负责人（签字） 2016年1月6日 2016年1月6日 制 造 单 位（盖章） 年 月 日 填写说明 本报告书由电梯安装改造重大维修施工单位在申请监督检验前，依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）与电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）第1号修改单填写。 2、本报告适用于曳引驱动有机房电梯的安装、改造、重大维修的自检，不适用于液压电梯、防爆电梯、杂物电梯、自动扶梯及自动人行道。 3、“控制方式” 填写用的代号： 控制 方式 手柄开关控制、自动门 手柄开关控制、手动门 按钮控制 、自动门 按钮控制 、手动门 信号控制 集选控制 并联控制 梯群控制 代号 SZ SS AZ AS XH JXW BLW QKW 4、“拖动方式”填写用的代号： 拖动方式 交流单速 交流双速 交流调压调速 交流调压调频调速 直流调速 代号 AC1 AC2 ACVV VVVF DC 5、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“○”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项自检结果栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“×项目因……（原因）未检”。对于自检结果栏之后的自检结论栏，只在需必要的说明和确认时填写。 6、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 7、本报告检验项目全部合格，结论方可判定为“合格”。 8、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、自检人员的签字，并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。 8、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。 曳引驱动有机房电梯施工质量证明书 设备型号： MAXIEZ-CZ-B 产品编号： E-Y8-R8302 制造单位： 三菱电机上海机电电梯有限公司 制造日期： 2014年12月 额定速度: 1.6 m/s 额定载重量: 1800 kg 层站门数： 11层11站11门 控制方式： BLW 提升高度： 36.6 m 施工类别：√安装；□移装；□改造；□重大维修 设备类型： 医用电梯 施工合同编号： 14AZ-9672 施工地点：第六医院综合楼 施工单位： 溧阳申菱电梯工程有限公司 联系电话： 资格证编号： TS332024-2016 开工日期： 2015 年 4 月 3 日 竣工日期： 2015 年 5月 5 日 使用单位：包头市第六医院 联系电话： 王东明 该曳引驱动有机房电梯施工质量符合 TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》、GB 7588-2003 《电梯制造与安装安全规范》的规定和曳引式驱动电梯设计文件的要求。 检 验（签章）： 审 核（签章）： 施工单位（盖章） 年 月 日 电梯