DLH-4土工膜防渗单元工程质量评定表.doc

DLH-4 土工膜防渗单元工程质量评定表 （承包[ ]膜防渗 号） 合同名称： 合同编号： 单位工程名称、编号 单元工程量 分部工程名称、编号 检测日期 年 月 日 单元工程名称、部位 评定日期 年 月 日 项次 工序名称 工序质量等级 1 土工膜垫层填筑（DLH-4-1） △2 土工膜铺设（DLH-4-2） 3 土工膜面层填筑（DLH-4-3） 评 定 意 见 单元工程质量等级 工序质量全部合格，主要工序—土工膜铺设工序质量 ，工序质量优良率为 %。 施 工 单 位 年 月 日 监 理 单 位 年 月 日 DLH-4-1 土工膜垫层填筑工序质量评定表 （承包[ ]膜垫层 号） 合同名称： 合同编号： 单位工程名称、编号 单元工程量 分部工程名称、编号 检验日期 年 月 日 单元工程名称、部位 评定日期 年 月 日 项次 检查项目 质量标准 检查记录 评定 1 垫层结构形式 应符合设计要求 △2 坡面（底面）清理 无杂草、树根、突石等 △3 土料 符合设计要求，无集中块体和石块 4 垫层表面平整度 表面平整，无突起土块及尖锐物 项次 检测项目 设计值 实 测 值 合格数 合格率 评定 1 铺膜高程 2 压实度 检查结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 %。 评 定 意 见 质量等级 主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 质量标准，检测项目实测点合格率 %。 施工单位 年 月 日 监理单位 年 月 日 DLH-4-2 土工膜铺设工序质量评定表 （承包[ ]土工膜 号） 合同名称： 合同编号： 单位工程名称、编号 单元工程量 分部工程名称、编号 检验日期 年 月 日 单元工程名称、部位 评定日期 年 月 日 项次 检查项目 质量标准 检查记录 评定 △1 土工膜规格质量 符合设计要求，无缺陷 △2 粘合方法，质量 焊接，焊缝均匀紧密平整 3 铺膜方式及顺序 符合设计及施工要求 4 裁膜搭拼 拼铺角膜等先铺后裁平顺，无绷紧现象 5 铺膜平整 整体铺拼平整，无绷紧无局部破损撕裂 6 铺膜后整体检查 完整，平顺、周边封闭完好 项次 检测项目 设计值 实 测 值 合格数 合格率 评定 1 拼缝宽度 8-10㎝ 检查结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 %。 评 定 意 见 质量等级 主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 质量标准，检测项目实测点合格率 %。 施工单位 年 月 日 监理单位 年 月 日 DLH-4-3 土工膜面层填筑工序质量评定表 （承包[ ]膜面层 号） 合同名称： 合同编号： 单位工程名称、编号 单元工程量 分部工程名称、编号 检验日期 年 月 日 单元工程名称、部位 评定日期 年 月 日 项次 检查项目 质量标准 检 查 记 录 评定 △1 土料 符合设计要求 2 填筑面 平整，坡度符合要求 3 分层厚度 符合设计要求 项次 检测项目 设计值 实测值 合格数 合格率 评定 1 铺土厚度 检查结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 %。 评 定 意 见 质量等级 主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 质量标准，检测项目实测点合格率 %。 施工单位 年 月 日 监理单位 年 月 日