凝血疾病合并缺血性脑中风之一般处理准则-cgmhorgtw.PDF

凝血疾病合併缺血性腦中風之一般處理準則-2008第二版 壹、介紹 凝血疾病是一羣泛指由於不同種類之凝血機能改變，導致血栓形成之疾病。 在美國，每年有約二百萬人死於各種動脈或靜肌栓塞或其併發症，其中 80%至 90% 可以查出原因，而超過 50%之病人被證實患有先天性或後天性之凝血疾病。至於 在亞洲或臺灣，關於凝血疾病在各種動脈或靜肌栓塞失調較少被提及。種族因素在 凝血疾病中應有深遠影響，例如 Factor V Leiden mutation是西方人種最常見之凝血 疾病，但是在臺灣卻是非常罕見；另外非裔黑人之鎌狀貧血亦為其種族之特有。所 以究竟不同之先天性或後天性之凝血疾病，在亞洲種族中各種動脈或靜肌栓塞失調 所扮演之角色和份量如何，目前並未如西方國家般清楚。 雖然凝血疾病在各種動脈或靜肌栓塞失調中常被提及，但是卻很少被系統化 研究，諸如腦中風或心肌梗塞之大型流行病學研究中，凝血疾病幾乎不會被列為參 數於其中，所以有關於凝血疾病對常見之動脈或靜肌栓塞失調，例如腦中風或心肌 梗塞，特別是亞洲地區，多是依據以社區或醫院為基本之中小型臨床研究為主。究 其原因，應為(1)普遍仍然被認在低血流速血管如靜脈才會致病； (2)檢驗費用單價 昂貴，較少研究將凝血系統有關因子和蛋白作常規檢查； (3)濃度和活性變化很快 或大； (4)常常在其他內科疾病中出現，卻鮮少提及其異常時與血管阻塞之關係； (5) 認為機率不高而放棄探求； (5)對必須使用抗凝血劑治療感到困難；(6)種類繁多， 無法全部檢驗，如果所檢驗之項目正常，亦無法排除其他凝血疾病存在；(7)服務 單位沒有這些項目供作使用。 貳、凝血疾病合併缺血性腦中風之一般處理準則 一、蛋白 C 、蛋白S 、抗凝血酶III 蛋白 C 是一種絲胺酸蛋白酶 (serine protease) ，其他同類酶包括凝乳蛋白酶 (chymotrypsin) 、胰蛋白酶(trypsin) 、彈性蛋白酶(elastase) 等，這些絲胺酸蛋白酶主要 功能是以絲胺酸(serine)為催化主力，對目標物結合並產生化學作用，進行生物反應。 蛋白 C 本身並沒有明顯活性，在肝臟製造後釋放至血液後，必先要被血管內皮細胞上 之凝血酶血栓調節蛋白複合物- (thrombin- thrombomodulin complex)轉化為活化蛋白 C(activated protein C, APC) 才有效力。蛋白之製造過程中，如同蛋白 S 、凝血因子二、 1 七、九、和十一樣，需要維生素K1 之協助作催化。蛋白 C 之基因位於染色體 2q13-q14 處，長 11 kb 。蛋白C在女性高於男性，而在停經前亦高於停經後。在出生前，蛋白 C下降 35 % ，在10 歲時恢復正常濃度，並在以後每十年上升 4 % 。在血液中，蛋白 C和活化蛋白 C 之半衰期分別為 6 至 8 小時和 20 至 30 分鐘。蛋白 C 必須被活化才 有功能，在腦部之微血管中，由於缺乏凝血調節素，所以蛋白 C 無法像其他身體之血 管有局部被活化及作用，必須依賴身體其他內皮細胞將蛋白 C活化後再循環至腦部。 蛋白 S 為一個由 635個胺基酸組成之蛋白酵素，與蛋白 C 不同處，其原生物質 已經具有活性；另外，蛋白 S 不單只在肝臟製造後釋放至血液中，內皮細胞、血小板、 男性睪丸、甚至腦神經元亦可以製造分泌。在蛋白 S 之製造過程中，如同蛋白 C 、凝 血因子二、七、九、和十一樣，需要維生素 K1 之協助作催化。蛋白 S 基因有兩個， 皆位於第 3p11.1-3q11.2染色體上，為 PROS1和 PROS2 ，前者長80 kb 。PROS2被認 為可能是錯誤基因。在血液中，正常蛋白 S的抗原濃度和活性，為 70 至 140% 。蛋白 S在女性低於男性。在出生前，蛋白 S只有成人 35%的量，直至六個月後才達到成人 量。在循環中，蛋白 S 之濃度為 25mg/L ，其中有60%之蛋白 S是與 cd4p蛋白結合， 因此並沒有活性。另外有 40%之蛋白 S 並沒有被結合，屬於自由狀態，因此亦擁有生 物活性。 抗凝血酶 III 為一個由 432個胺基酸