[临床医学]问诊、病史采集蒋云生.pptVIP

问诊、病史采集 蒋 云 生 教 授 问诊（inguiry） 一、定义：向患者及相关人员获取病史资料。病史采集（History taking ） 二、重要性 1、诊断疾病的第1 步（无名氏昏迷无陪人 病人就诊难度） 2、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹 症、宫外孕月经史） 3、“五指”理论：美国学者Harey 提出诊断疾病5过程 二、重要性 三、问诊的内容及方法： 1、一般项目： 姓名 民族 年龄 职业 性别 入院日期 婚否 病史叙述者 籍贯 住址 三、问诊的内容及方法： 提醒：（1）婚否：根据不同年龄采用不同问法 青年人：结婚没有？ 中年人：什么时候结婚的？（2）职业：应问具体职业，排除职业病 2、主诉（Chief complaint）：（1）?出现到就诊时间最明显的体 征：心脏杂音，高血压（2）?最主要的症状：气促、咳嗽 浮肿 注意：（1） 1-2句话扼要概括：活动后 气促X年，加剧X月 （2）病人叙说医师归纳（复杂的 病史） （3）时间应与现病史一致 3、现病史：History of pres