辅助客运合格性的申请以下辅助客运系统拨召-cyride.pdfVIP

致相关人士: 请看以下ADA (美国残疾人保护法)辅助客运合格性的申请. 以下辅助客运系 统（拨召）的合格性取决于以下标准。 1. 残疾是否阻碍该个人在某个出发站或目的站上下公交车？ 2. 该个体是否能在车站搭乘和使用公交车？ 3. 该个体是否能独立地识别目的地和下车？ 4. 如果一段行程包括转车和联乘，线路之间的路程该个体是否能进入和 通行? 如果您对美国残疾人保护法的申请过程有问题，请致电CyRide 的运营总监助 理Rob Holm 515-292-1100。 请填写下表并返回至: Ames Transit Agency (CyRide) 601 N. University Blvd. Ames, IA 50010 美国残疾人法案辅助客运合格证书的申请 本证书申请获取的信息仅被艾姆斯运输机构作为运输服务条款使用。信息仅和以上地区 帮助出行的运输商共享。该信息不会提供给任何个人或机构。 姓名 地址 市 州 邮编 电话号码(家庭) (工作) 出生日期 社会安全号# (选填) 是 什 么 残 疾 阻 碍 你 使 用 固 定 路 线 ? 该状况是暂时的吗? 如果是, 预计持续至 上述残疾如何阻碍你使用固定路线服务? 请完整的阐述. 可以使用额外纸张如果需要的话. 仅为办公使用 接收 批准/拒绝 残疾人卡号# 过期日期 PCA? 备注: _____________________________________________________________ 是否有我们需要了解的你的残疾的其他任何影响？ 以下信息用来确保使用合适的交通工具，可以被艾姆斯运输机构准确的分析 你的行程申请。 你使用以下辅助措施来移动吗? (选择所有适用的.) 手动轮椅 电动轮椅 电动滑板车 手杖 拐杖 服务动物(例如导盲犬) 个人护理服务员 其他辅助_________________ 当你使用交通工具出行时，你需要个人护理服务员吗? 是 否 残疾阻碍你在出发站或目的站上下车吗 是 否 有时候________________________ 你可以在车站上车和使用公交车吗? 是 否 除非公交车配有轮椅升降设备 你可以独立的识别目的地和下车吗？ 是 否 除非被教会识别某些车站 如果一段行程包括转车，你能决定使用哪个车站或中转站吗? 是 否 有时候________________________ 合理调整申请(可选填): 请描述任何对 CyRide 的政策，条例或程序的调整以便你 （残疾 人士）获取CyRide 的服务。（这些申请同样可以在拨召服务中提出） _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ __________________________