小儿加护病房常见的体液与电解质异常.PDF

小兒加護病房 常見的體液及電解質異常 黃亦廷/ 傅令嫻 一、基本知識 　 I.體液 水份是人體最重要的成份。 全身總水量＝細胞內液＋細胞外液 ＝細胞內液＋間質液＋血漿 細胞外液佔全身體重的百分比隨著生長發育而改變，因此細胞外液所 佔的比例逐漸減少，但細胞內液所佔的比例則不變，特別提醒的是細胞外 液中的血漿所佔的比例也不變，改變的只是間質液。不同年齡階段之體液 組成變化請見表 1。 維持液(maintenance fluid)的需求量包括正常情況下經由腎臟、皮膚、 呼吸道及糞便所喪失的水份及電解質減去細胞在新陳代謝過程中所產生的 水份。新陳代謝所產生的水份的多寡和代謝的速率息息相關。假設病人在 活動力減至最少且沒有異常的喪失、腎臟功能正常、血清電解質也正常， 則所需要的維持量及溶液中所含的電解質如表 2 所列。事實上，重症病人 常有多種器官衰竭，因此輸液中的各種成份均應分別仔細計算。為了方便 起見，臨床上有幾種配好的標準輸液，其成份如表 3 所列。在較特殊的情 況下，常需要自行用濃度較高的成份溶液來配製,見表 4。 II.溶質度 滲透力(osmotic force)對細胞內及細胞外水份的分佈有重要的影 響。細胞膜對溶質的穿透性較差，但水份卻可自由進出。因此即使細 胞內外的成份不同，其溶質度仍可維持平衡狀態。細胞內主要的溶質 為鉀鹽，細胞外則是鈉鹽，而血管內則以血漿蛋白為主。由於水份可 以自由進出細胞膜，因此細胞內液的容積受到細胞外溶質度的影響。 溶液的溶質度是由每公斤水中溶質的顆粒數來決定。由於鈉鹽、葡萄 糖及尿素是細胞外液中主要的溶質，因此血漿溶質度可由下列公式計 算： 40 血漿溶質度＝2×〔Na 〕＋Glucose/18 + BUN/2.8 〔Na 〕＝血清鈉濃度 (mEg/L) 〔Glucose〕＝血清葡萄糖濃度(mg/dl) BUN ＝血液尿素氮(mg/dl) 二、高溶質度(hyperosmolaity)型異常 高溶質度也就是高張性(hypertonic)狀況。這是因為細胞外液中溶質濃 度增加，因此造成細胞內液容積耗損。若高滲性情況是急速發生，則水份 由細胞內漂移到細胞外以使細胞內外的溶質度達到平衡。若高滲性情況發 生過程較為緩慢，在腦細胞內可以產生所謂的“ idiogenic osmoles” 以維持 腦細胞的容積，但如果高滲性狀況發生的太急速，則無法以此機轉來保護 腦細胞。反過來說，當我們矯正高滲性情況時，絕不可操之過急，否則可 能由於“ idiogenic osmoles” 而使細胞內的溶質度高於細胞外，於是水份進 入細胞內造成腦水腫。造成高溶質度的原因如圖 2 所列。 I.　高鈉血症 鈉鹽約佔細胞外液總溶質的 90~96% ，因此高鈉血症是造成高張及高滲 透性狀況最主要的原因。高鈉血症可發生在脫水、正常水負荷 (normal hydration) 、或水負荷過度的病人。病人全身鈉含量可能偏低、正常、或升 高。判斷細胞外液的容積狀況，對高鈉血症病人的診斷及治療非常重要。 當然，在高鈉血症時是一定有程度不等的細胞內液的耗損。 (A)高鈉血症合併脫水 高鈉血症脫水在小兒科臨床上常碰到，主要是腸道疾病所造成。腹瀉、 厭食、過度換氣、高溶質負荷及腎臟無法發揮最大的濃縮功能也可能是誘 因。水份可以因為過度換氣而經由肺部喪失，或週遭環境溫度升高及濕度 低而經由皮膚喪失。如果節尿素(antidiuretic hormone)的產生或分泌有了問 題（中樞性尿崩症）或腎臟對節尿素的反應有了問題（腎性尿崩症），則大 量的水份亦可經由腎臟喪失掉。 在嬰兒期，高鈉血症是一種內科急症，因為這可能造成不可逆的腦損 傷，甚至死亡。由於水份由細胞內漂移至細胞外，因此血管內容積可維持 正常，使得臨床上不容易察覺。在臨床上發現有脫水的症狀前，可能體重 已經減輕了 10 ～15%左右。病人表現出來的主要是中樞神經的症狀。如果 病人還可以被叫醒，則多是非常煩躁不安。臨床上最多見的是感覺中樞 (sensorium)受到壓抑，其程度由嗜睡到昏迷不等。許多病人有抽搐現象