【2018年最新整理】病历书写规范.pptVIP

现 病 史 内容包括： 发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊疗经过及结果、发病以来一般情况。 现病史时间与主诉时间应一致。 入院记录 患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 既 往 史 内容包括： 既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预 防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过 敏史等。 入院记录 患者过去的健康和疾病情况。 系统回顾 内容包括： 呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、 造血系统、内分泌系统及代谢、神经精神系统、肌 肉骨骼系统。 入院记录 主要是各系统特有症状，如既往得过某种疾病，应扼要地记录这种疾病主要症状、记述所患疾病特征与诊断，用病名须加引号“ ”。 个人史 入院记录 出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒等嗜好，常用药物，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 婚姻史 婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、子女状况、性生活情况。 入院记录 月经史、生育史 初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）等情况。记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等。 足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数。记录计划生育措施。 采用月经式来表示： 初潮年龄 行 经 期 天 数 末次月经时间（或绝经年龄） 月经周期天数 家 族 史 1、父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。 2、家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。 3、有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。 体格检查 应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。应突出阳性体征及对诊断和鉴别诊断有意义的阴性资料。 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 入院记录 辅助检查 指入院前所作的与本次疾病现关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明机构名称,大检查要注明检查号。 入院记录 病历摘要 简明扼要、高度概述病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果，字数以不超过300字为宜。 入院记录 谢 谢 Thank you 病历书写基本规范 病历书写 内 容 一 病历书写基本要求 病 历 是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据。是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录。 病 历 病 历 病历书写 门诊病历首页 病历 记录 化验单 医学影像检查资料等。 住院病案首页、住院病历、体温单、 医嘱单、化验单（检验报告）、 医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 门（急）诊病历 住院病历 病历书写基本要求—1 基本要求 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量保持同一颜色，需复写、修改的除外）。门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔。 病历书写应当使用中文或医学术语（部分可用外文缩写）。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写，确无译名，方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化、教育部联合公布的“简化汉字总表”的规定书写，不得自行杜撰。数字一律用阿拉伯数字书写。 病历书写基本要求—1 基本要求 基本要求 各项记录必须有完整日期，统一使用公历，按“年、月、日”顺序填写，如2002.8.18，必要时注明时刻。时刻的书写方式可以采用24小时制式，如上午三时记为3：00，下午三时记为15：00。 病历书写基本要求—2 基本要求 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，重点突出，术语确切，逻辑性强，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 病历书写基本要求—3