健康档案的建立与管理概要.pptVIP

2009-5-23 健康档案的建立与管理 全科医学教研室 教学内容 健康档案的概念与基本内容 建立全科医疗健康档案的目的 健康档案的记录方式 三种健康档案的具体内容 全科医疗健康档案的管理 健康档案 是记录与社区居民健康有关的文件资料，包括以问题为导向的病史记录、健康检查记录、保健记录以及个体、家庭和社区与健康相关的各种情况记录 是一种具有法律效力的医疗文书文件 居民健康档案的基本内容 个人健康档案 家庭健康档案 社区健康档案 建立社区居民健康档案目的 开展全科医疗服务 了解患者健康问题及其背景 为解决社区居民主要健康问题提供依据 为全科医学教学和科研提供信息资料 为评价全科医疗服务质量和技术水平提供依据 为司法工作提供依据 全科医学的医疗记录具备以下几个特点 全面而系统地把病人的健康状况反映出来 病史记录要有连续性、不重复 充分反映病人当前的健康状况、健康危险因素以及环境背景资料 便于交流信息 阐述问题既要简洁明了、完整而准确 要有开放性 能从整体上反映医务人员提供照顾的质量 全科医疗健康档案的记录方式 以问题/病人为导向的记录方式 Problem/Patient-oriented medical record, POMR 1968年由Weed首先提出的， 1970年Bjorn增加暂时性问题表， 1977年Grace等增加家庭问题项目 以疾病/医生为导向的记录方式 Disease/doctor oriented system, DOS 患者的就医信息根据科室或医生不同而分开记录 POMR基本要素 基础资料： 个人或家庭 健康问题目录 问题描述（SOAP形式） 病程流程表等。 1. 健康问题目录 健康问题 需要诊断和处理的任何与健康相关问题， 以表格形式、按时间顺序书写 分类 主要问题目录、暂时性问题目录、长期用药清单 急性问题、慢性问题 目录中的问题是需要诊断或管理的 它可以是 1个确定的诊断 1个目前存在的症状或体征 1项异常的实验室检查结果 1个影响健康的危险因素； 也可以是: 心理问题(如抑郁)、 经济问题(如无固定经济来源) 家庭或社会问题(如婚姻不和谐)等。 问题目录 病人姓名：吴某某 出生日期：1966-05-01 主要问题目录（master problem list） 指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健康的异常情况。 内容 已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手术、社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、异常的体征或化验检查结果、难以解释的症状或反常态度、危险因素，或虽常见但医师认为是较为重要的问题等 暂时性（或自限性）问题目录 The Temporary or Self-limited Problem List 是1970年由Bjorn 在Weed提出以“问题为导向记录”的基础上提出来的。 一般指急性或短期问题。 对暂时性问题的记录，可帮助全科医生及时发现可能的重要线索 长期用药清单(The List of Long term Medications) 如病人长期使用激素替代药物的名称、用量、起止时间等记录下来治疗，应把，以利于提醒医生进行药物副作用的随访和监测。 药物明细表被列为全科医疗以问题为导向的病历记录中的一部分 2. 问题描述－ SOAP的形式 接诊记录 POMR记录的核心部分 SOAP书写形式——S S：代表病人主观资料（Subjective data） 主观资料是由病人或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、担心忧虑、疾病史、家族史和社会生活史等。医生对以上情况的描述要求尽量使用（或贴近）病人的语言。 SOAP书写形式—— O O：代表客观资料(Objective data) 观察者（一般指医生）用各种方法获得的各种真实的资料。包括体检发现、生理学方面的资料、实验室检查结果、心理行为测量结果，以及医生观察到的病人的态度、行为等。 SOAP书写形式——A A：代表对健康问题的评估（Assessment）： 完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等。 评价不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内容 可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问题，未明确原因的症状和/或主诉 所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来命名。 ICPC：基层医疗国际分类 健康问题须按统一使用的分类系统来命名。由于基层医疗问题涉及生物、心理、社会各个方面，使用国际疾病分类系统（ICD）往往难以覆盖。 1997年，WONCA修订 International Classification of Primary Care SOAP书写形式——P P：代表对问题的处理计划（Plan） 处理计划是针对问题而提出的，体现以病人为中心、预防为导向，以及生物－心理－社会医学