重症肺炎教学查房教材教学课件.ppt

重症肺炎一例教学查房;教学查房内容;汇报病例; 入院当天（1-11）：给予禁食、补液、抗感染（哌拉西林他唑巴坦3.375 4/日静脉滴注 ）等治疗。离子3回报:K+3.21mmol/L,Na+133mmol/L,给予补钾补钠治疗。16:00 Spo2 90%左右，急行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸，痰为脓性黄痰，留取痰培养。持续丙泊酚镇静,17:00在B超引导下行右侧颈内静脉置管术. 。 1-12 1:25患者循环不稳定，值班医生考虑有感染性休克的存在，故给予去甲肾上腺素2.4ug/kg.min泵入，维持有效灌注压并更换抗生素比阿培南0.3 3/日静脉滴注.日间患者循环仍不稳定，出现肉眼血尿，给予留置三腔导尿管，持续膀胱冲洗 ，防止导尿管堵塞。下肢B超提示胫后静脉血栓，但因血尿暂不给予抗凝治疗。;1-13患者轻度发热，白细胞及中性粒细胞高，请感染疾病科会诊后停用比阿培南。9:00给予鼻饲饮食，但吸收的不好。 1-14痰培养回报：肺炎克雷白杆菌+奇异变形杆菌混合生长（多重耐药菌），碳氢酶希类抗菌素敏感。去甲肾上腺素以0.32ug/kg.min泵入，应用比阿培南抗感染。患者尿色转为浓茶色。日间鼻饲饮食吸收较前好。 1-15痰培养回报：鲍曼不动杆菌、肺炎克雷白杆菌、奇异变形杆菌混合生长（多重耐药菌）。尿培养：大肠埃希菌+铜绿假单胞菌混合生长（多重耐药菌）。去甲肾上腺素以0.08ug/kg.min泵入。日间给予“O”型RH（+）红细胞2U静点，患者输血后无不良反应。患者尿色正常。12:00给予肝素钠6250单位以3.5ml/h泵入，并根据APTT调整泵入量。 1-16去甲肾上腺素以0.04ug/kg.min泵入，更换抗菌素为头孢哌酮舒巴坦（进口）2.0 3/日 静脉滴注 。日间鼻饲吸收良好。 1-17患者拍片提示肺炎较前加重，去甲肾上腺素以0.96ug/kg.min泵入，血压在130-140/60-70mmHg之间，行俯卧位通气6小时，此期间患者生命体征平稳。 ;1-19停用肝素。 1-20日间给予“O”型RH（+）红细胞2U静点，患者输血后无不良反应。去甲肾上腺素0.08ug/kg.min泵入。 1-22日间给予“O”型RH（+）红细胞2U、血浆400ml 静点，患者输血后无不良反应。鼻饲饮食，吸收好。 1-23去甲肾上腺素以0.26ug/kg.min泵入，“O”型RH（+）血浆400ml 静点，17:30行气管切开术。 1-24体温最高39.6℃，对症处理，体温可降至38.0 ℃???气管切开处渗血较多，及时予以换药。日间给予“O”型RH（+）红细胞2U、血浆400ml 静点，无输血反应。 1-25日间给予“O”型RH（+）红细胞2U、血浆400ml 静点，无输血反应。 1-26去甲肾上腺素以0.16ug/kg.min泵入，气管切开处渗出较前减少。 1-27去甲肾上腺素以0.12ug/kg.min泵入，血培养报警为G-杆菌。;1-29去甲肾上腺素以0.08ug/kg.min泵入，夜间腹泻，给予去甲万古霉素0.4g鼻饲及金双歧4片、枯草杆菌2粒 3/日鼻饲。 1-30痰培养：金黄色葡萄球菌 MRSA(+),请感染疾病科会诊,应用替考拉宁 200mg 1/日静脉滴注。腹泻好转。 2-1去甲肾上腺素以0.12ug/kg.min泵入,24小时间断发热，体温最高39.3 ℃，对症处理，9：00停镇静药泵入，患者处于朦胧状态。 2-2 查PCT36ng/ml,提示感染。 2-3 血培养回报为G-杆菌生长，尿涂片可见酵母样菌及菌丝，应用氟康唑（进口）200mg 1/日静脉滴注。9:00停用去甲肾上腺素，血压波动在正常范围内。腹泻症状消失。 2-5患者现处于恢复期,生命体征平稳，但仍持续呼吸机辅助呼吸，处于朦胧状态. ;2-22 09:00给予是试脱机，患者呼吸平稳， Spo2 波动在正常范围内，15:00顺利脱机给予持续气管套管内雾化吸氧。;病因;分类;２.按患病环境的宿主状态分类 可以将肺炎分为： （１）社区获得性肺炎(CAP)：也称院外肺炎，是指在医院外患的肺实质炎症。传播途径为吸入飞沫，空气或血源传播。。 （２）医院获得性肺炎(HAP)简称医院内肺炎，是指病人在入院时既不存在,也不处于潜伏期，而是在住院48h后发生的感染，也包括出院后48h内发生的肺炎。其中以呼吸机相关肺炎最为多见，治疗和预防较困难。误吸口咽部定植菌是HAP最主要的发病机制。常见病原体为肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌，大肠杆菌，肺炎克雷白杆菌;３.按解剖分类 （１）大叶性肺炎：又称肺泡性肺炎。主要表现为肺实质炎症，通常不累及支气管。致病菌多为肺炎链球菌。 （２）小叶性肺炎：又称支气管肺炎。病灶可融合成片状或大片状，密度深浅不一，且不受肺