椎管内麻醉并发症防治专家共识教材教学课件.ppt

预防： (I)连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过4 cm，以免置管向尾过深； (2)采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量，严格执行脊麻局麻药最高限量的规定； (3) 脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度； (4)注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度不得超过 。 8％（1.25%-8%） 治疗：目前尚无有效的治疗方法，可用以下措施辅助治疗：(1)早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等药物；(2)后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等；(3)局麻药神经毒性引起马尾综合征的患者，肠道尤其是膀胱功能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其他并发症。 3.短暂神经症（TNS） 症状常发生于脊麻作用消失后24 h内； 表现为单侧或双侧臀部疼痛，50％一100％的患者并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉迟钝。疼痛的性质为锐痛或刺痛、钝痛、痉挛性痛或烧灼痛； 通常活动能改善，而夜间疼痛加重，给予非甾体类抗炎药有效； 至少70％的患者中度至重度疼痛，症状在6 h到4 d消除，约90％可以在1周内自行缓解，疼痛超过2周者少见； 体格检查和影像学检查无神经学阳性改变。 目前病因尚不清楚，可能的病因或危险因素如下： （1）局麻药特殊神经毒性：利多卡因脊麻发生率高； （2）患者的体位影响：截石位手术发生率高于仰卧位 （3）手术种类：如膝关节镜手术等； （4）穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等因素。 TNS的病因和危险因素 预防：尽可能采用最低有效浓度和最低有效剂量的 局麻药液 治疗： （1）椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始TNS的治疗； （2）最有效的治疗药物为非甾体抗炎药； （3）对症治疗：包括热敷、下肢抬高等； TNS的预防和治疗 （4）如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林； （5）对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。 4.肾上腺素的不良反应 局麻药中添加肾上腺素的目的为延长局麻药的作用时间、减少局麻药的吸收、强化镇痛效果以及作为局麻药误入血管的指示剂。若无禁忌证，椎管内阻滞的局麻药中可添加肾上腺素(浓度不超过5μg/ml)。 不良反应包括：(1)血流动力学效应：肾上腺素吸收人血常引起短暂的心动过速、高血压和心输出量增加；(2)肾上腺素无直接的神经毒性，但动物实验显示局麻药中添加肾上腺素用于脊麻会增强局麻药引起的神经损伤；动物实验和临床观察显示常规添加的肾上腺素不减少脊髓的血流，但动物实验显示可明显减少外周神经的血流。 一 椎管内阻滞相关并发症 二 药物毒性相关并发症 三 穿刺与置管相关并发症 穿刺与置管相关并发症 出血 椎管内血肿 感染 硬脊膜穿破后头痛 神经机械性损伤 脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征 导管折断或打结 其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等 1 2 3 7 6 5 4 8 椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。 临床表现为: 在12小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍，最后发展到完全性截瘫。 如阻滞平面消退后又重新出现或升高则应警惕椎管内血肿的发生。 诊断主要依靠临床症状、体征及影像学检查。 1.椎管内血肿 椎管内血肿的形成因素和危险因素 椎管内血肿的预防 诊断及治疗： (1)新发生的或持续进展的背痛、感觉或运动缺失、大小便失禁； (2)尽可能快速地进行影像学检查，最好为磁共振成像(MRI)，同时尽可能快速地请神经外科医师会诊以决定是否需要行急诊椎板切除减压术； (3)椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅速果断处理，避免发生脊髓不可逆性损害，脊髓压迫超过8 h则预后不佳。 围手术期抗凝药物治疗患者椎管内血肿的预防原则（1） 骨科是否椎管内阻滞以后24小低分子肝素抗凝？ 围手术期抗凝药物治疗患者椎管内血肿的预防原则（2） 在行椎管内阻滞穿刺过程中，偶可因穿刺针或置管刺破硬脊膜外腔血管，见血液经穿刺针内腔或 导管溢出。对于凝血功能正常的患者，此情况极少导致严重后果(如硬膜外血肿)，但对于穿刺置管后 出血不止并且有凝血功能异常或应用抗凝治疗的患者，则是硬膜外血肿的危险因素。处理：(1)是否取消该次手术，应与外科医师沟通，权衡利弊，根据患者具体情况作出决定。(2)若仍行椎管内阻滞，鉴于原穿刺间隙的出血，难以判断穿刺针尖所达部位是否正确，建议改换间隙重新穿刺。(3)麻醉后应密切观察有无硬膜外血肿相关症状和体征。 2.出血 3.感染 椎管内阻滞的感染并发症包括穿刺部位的浅表感染和深部组织的严重感染。前者表现为局部组织 红肿或脓肿，常伴有全身发热。后者包括蛛网膜炎、脑膜