病例pbl教材教学课件.pptx

病例九 心悸气促下肢浮肿一周，畏寒、发热、咳嗽三天 ？？？ 现病史 患者入院前二年在劳动时便逐渐感觉到气促心跳，但在安静休息后便恢复，不以为意。此次入院前曾到水利工地劳动一周，劳动时心跳气促难以忍受，下午出现下肢浮肿，常咳嗽，咳出泡沫样痰，小便短少，晚上睡眠欠佳，入院前三天开始出现畏寒发热，咳嗽，痰呈粘液样，经大队医生治疗无效而入院医治。 既往史 以前有过什么病吗？ 小时候得过肺结核和关节炎 入院检查 体温38.5°C，脉搏130次/min，呼吸36次/min，血压120/70mmHg，发育正常，口唇及指甲发绀，神志清醒，颈静脉怒张 ，心界在第三肋间向左扩大，触诊心尖部有震颤，听诊心尖部有舒张期雷鸣样杂音，两肺触诊语颤轻度增强，叩诊呈浊音，两肺布满干湿性啰音，肝肿大，右肋下4cm处扪及，质韧边清，有压痛。 辅助检查 血象：RBC 3.0*10^9（减少） Hb 100g/L（减少） WBC 11*10^9/L（增加） N 75%（增加） L 20%（正常） M 5%（略高） 血沉30mm/h（加快） 抗“O”600单位（升高） 肝功能检查：GPT 60IU/L 总蛋白62.5g/L（正常） 白蛋白32g/L（略低） 球蛋白20.5g/L（正常） 心电图：左心房心肌劳损，心房颤动。 X线：钡餐透视见左心房压迫食道。 后前位片：左心房及右心室增大，两肺野密度增高，肺纹理增粗有散在灶状阴影。 尸体标本观察 外 观：口唇指甲紫绀。 心 脏：心脏体积扩大，左心房扩张，二尖瓣口变狭窄，瓣叶粘连，瓣膜增厚。 肝 脏：体积增大，肝切面红黄相接。 肺 脏：切面暗红、用手挤压可淡红色液体流出，并可见多个散在分布灰黄色的小病灶。 脑 ：右大脑中动脉血栓性栓塞，右颞叶神经细胞缺血性坏死，小脑扁桃体有压痕。 肾 ：淤血，每侧重200克， 两下肢：轻度水肿。 腹 腔：黄色澄清液体300ml。 扁桃体：增大如拇指大（慢性扁桃腺炎）。 1.本例是什么疾病？根据什么进行诊断？ 慢性扁桃体炎 抗“O”滴度增加 链球菌感染（风湿病是由A组β溶血性链球菌感染引起的） 发热，心脏和关节损害等症状 风湿病的临床表现 血液检查：抗链球菌溶血素抗体O滴度升高，血沉加快，白细胞增多 肺结核、关节炎史、患者的其它临床表现和检查结果 初步确诊：风湿性心瓣膜病 血栓脱落 栓子进入血液循环 右大脑中动脉血栓性栓塞 脑部 ①颅内压升高，发生脑水肿， 压迫小脑 ②右颞叶神经细胞缺血性坏死 小脑扁桃体有压痕 （大体 标本） （大体标本） （大体标本） 扩展：（1）栓塞：在循环血液中出现的不溶于血液的异常物质随血流运行， 阻塞血管腔的现象。 （2）动脉粥样硬化：动脉内膜损伤→脂质沉积→灶状纤维化→斑块形成 →管壁变硬管腔狭窄 缺血性改变 3.心脏和肝脏 二尖瓣口狭窄 （早期） 血流受阻 左心房代偿性扩张肥大 压力↑ 血液快速通过狭窄口 漩涡、震动 心尖部舒张期有雷鸣样杂音 （患者表现） 左心房代偿失调 后期 血液淤积 肺V回流受阻 肺淤血、肺水肿 或漏出性出血 左心衰竭 ①呼吸困难 ②发绀 ③咳嗽：咳出泡沫痰 肺静脉压↑ 肺动脉压↑ （患者表现） 长期 右心室代偿性 肥大、扩张 三尖瓣关闭不全 右心房淤血及体循环 静脉淤血 心力衰竭 患者表现 ①颈静脉怒张 ②肝淤血肿大 ③下肢水肿 ④浆膜腔积液 腹腔：黄色澄清液体300ml （大体 标本） （患者表现）