不明原因消化道出血教材教学课件.ppt

不明原因消化道出血诊治推荐流程 定义 不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding，OGIB)是指常规的消化道内镜(包括检查食管至十二指肠降段的上消化道内镜与肛直肠至回盲瓣的结肠镜检查)和常规钡餐检查不能明确病因的持续或反复发作的出血。OGIB占消化道出血的3 ～5%。 定义 不明原因的隐性出血 反复发作的缺铁性贫血和大便隐血阳性 不明原因的显性出血 黑便、血便等肉眼可见的出血 病因 4O岁以下患者OGIB的病因多为小肠肿瘤、Meckel憩室、Dieulafoy病、遗传性息肉综合征或克罗恩病等； 4O岁以上患者则多见于血管病变、非甾体类抗炎药相关性溃疡、大的食管裂孔疝囊内的糜烂(Cameron糜烂)和其他少见病因如主动脉肠瘘等。 OGIB诊断方法与评价 表1 不明原因消化道出血各种检查技术比较 检查技术 治疗作用 优点 缺点 全小肠钡剂造影/小肠钡剂灌肠 无 有助于对累及肠壁疾病的诊断，安全 对于粘膜损害检出率低 核素扫描 无 安全 不能定位 血管造影 有 有助于对显性出血诊断治疗 侵入性检查 CT、MRI 无 安全 经验较少 小肠镜 有 直视，能活检，对小肠病变诊断帮助较大 费时、研究数据尚待证实 胶囊内镜 无 相对安全，主要检查小肠病变 昂贵，研究数据尚待证实 剖腹探查和术中内镜 有 治疗效果显著 侵入性，有一定风险 （一）病史和体格检查 OGIB患者首先应仔细询问病史(包括目前症状、既往史、用药史、家族史等) 如果患者有消瘦或梗阻症状，提示小肠疾病的可能性大；而老年患者如有肾病或结缔组织病等，则血管病变的风险较高。 详细可靠的病史和体格检查有助于减少漏诊率。 （二）内镜检查 常规内镜：为OGIB 的必须检查，对OGIB的内镜检查，应请有经验的内镜医师复核。 初次检查阴性的患者必要时可重复内镜检查，有助于提高诊断率及减少漏诊率。初次检查时易被漏诊的病变有血管扩张、Cameron溃疡和位于盲区的消化性溃疡、息肉等。 （二）内镜检查 胶囊内镜：目前，胶囊内镜已成为小肠疾病的重要检查技术。对OGIB患者，胶囊内镜的诊断阳性率为66 ～76 ，并且对于持续性出血的OGIB诊断阳性率高于间歇性出血的0GIB，对于显性出血的OGIB诊断阳性率高于隐性出血的OGIB。 但胶囊内镜的缺点为不能进行治疗，遇肠段狭窄或梗阻时可能被嵌顿，出血量较多时视野不清等。 （三）影像学检查 CT和MRI：螺旋CT血管造影是一项新兴 的检查技术，将导管插至腹主动脉并注入造影剂，如造影剂外渗至肠腔内形成大片高密度区，即可确定出血位置。对于常规血管造影阴性的OGIB患者可行CT血管造影。利用CT或MRI进行小肠造影能同时进行肠腔和肠壁结构的观察。但目前临床经验较少，有待进一步研究。 （四）核素扫描 核素扫描有助诊断显性OGIB(出血速率保持在0．1～0．4 ml／min)。可采用99mTc标记的红细胞或99mTc标记的胶体硫进行扫描，前者更为常用。通过核素扫描可以大致定位出血点，但有一定的假阳性率及假阴性率，需要鉴别血池区积血是否为原发出血灶。 (五)外科手术和术中内镜检查 外科手术是OGIB最后考虑的剖腹探查手段。单纯剖腹探查风险较大且成功率低。而外科手术结合术中内镜检查可提高诊断率至50～100％ 。 二、OGIB诊断流程 对OGIB首先应详细询问病史与仔细的进行体格检查，以初步判断出血部位与性质，是隐性出血还是显性出血?如为隐性出血，可先行小肠钡剂检查，对显性出血，则行核素扫描和(或)血管造影检查较 好，因上述检查无需特殊设备，可作为一线检查方法。 二、OGIB诊断流程 若检查结果为阴性，可行小肠镜、胶囊内镜等二线检查，以进一步明确小肠有否病变； 如经各种检查仍为阴性，临床上有明显出血，危及生命，应与外科协商行剖腹探查，若术中病变仍不明确，可行术中内镜检查，协助寻找病因。术前需要权衡利弊，如果患者不能接受，可先给予输血、补铁等对症治疗并观察是否有再出血，如不再出血则无须进一步检查，若有再出血则考虑重复既往的检查。 不明原因消化道出血的诊断推荐流程 三、OGIB的治疗 对于OGIB的治疗首先要采取补液、输血等支持治疗，以维持生命体征，创造条件进行病因诊断。一旦病因明确，因立即采用针对病因的治疗。 在病因不明，且不能排除上消化道出血的情况下，应用止血药及质子泵抑制剂仍是常规治疗，是否合理尚需探讨。如病情较重，使用奥曲肽等生长抑素类药物以降低内脏血流量与压力有助止血，在保守治疗无效，出血不止时应考虑手术治疗。