慢性心力衰竭的中西医结合治疗进展教材教学课件.pptVIP

（6）联合静脉滴注呋塞米和小剂量多巴胺（≤2ug/kg/min） （7） 提高血浆渗透压。（如血浆、白蛋白、浓钠） （8）降低腹内压。约60%的心力衰患者存在轻度的腹内压升高，研究表明，抽除足够量的腹水可以有效地缓解利尿剂抵抗。 （9）对于利尿剂抵抗患者，如果时间允许，还可以给予糖皮质激素。利尿效果多出现于3天以后，以10天以后效果最为明显。 （10）超滤是利尿剂抵抗的最后杀手锏。2014年中国心力衰竭诊治指南将超滤列为心力衰竭治疗的IIa类适应证。对于有容量负荷过重且对利尿剂无反应或抵抗的患者可能采用超滤的方法移除过多的潴留液体。 超滤适应症：①急性心衰伴高血容量；②血肌酐≥1.5?mg/dl或口服呋塞米80?mg无效。? 在以方法应用的同时，可联合中药，以改善利尿剂抵抗。 近期中国中医科学院西苑医院研究人员发表论文，旨在系统评价中医药干预利尿剂抵抗的心力衰竭（心衰）病人的疗效和安全性。研究指出，中药干预能够改善利尿剂抵抗心衰病人的心功能，其疗效优于常规治疗，并且安全性好。 中医药干预利尿剂抵抗心力衰竭病人的系统评价 《中西医结合心脑血管病杂志》2014年 第2期 | 董妍 马晓昌 高铸烨 中国中医科学院西苑医院 100091 中国中医科学院 100091 利尿剂抵抗的中医病因病机 1.气虚血瘀 2.阳虚水泛 3.肺失通调 利尿剂抵抗的中医病位 病位在肾，与肺脾三焦关系密切。 利尿剂抵抗的中医治法 1.益气活血 2.温阳化气 3.宣肺行水 改善利尿剂抵抗的复方制剂 1、参附注射液（红参、炮附子） 2、参麦注射液（红参、麦冬） 3、温阳活血利水方（炮附子、干姜、桂枝、红花 、益母草、泽兰、茯苓皮、大腹皮） 4、丹参川芎嗪注射液（丹参、川芎嗪） 5、葶苈大枣泻肺汤 （葶苈子、大枣） 6、真武汤 （茯苓、白芍、白术、生姜、炮附子） 真武汤改善利尿剂抵抗机理 真武汤具有温阳利水作用，有降低血流阻力，减轻心脏负担，增加肾血流量等作用。真武汤中茯苓、白术、生姜有利尿作用。附子其主要成分消旋去甲基乌药碱具有强心作用，煎煮愈久愈显著。 配白术促进血液循环。白芍具有增加心肌收缩力、改善微循环的功用。 《伤寒明理论》曰：“真武，北方水神也，而属肾，用以治水焉。 四、中药治疗心力衰竭的优势 （1）整体观念与多靶点治疗 中医病因病机特点 中医认为心衰的病因病机为本虚标实之证。 本虚为气虚、阳虚。标实为血瘀、水饮、痰饮。 心衰的病位在心，与肺脾肾等脏腑功能密切相关。 西医对心衰研究的新进展 病理机制 现代医学对心衰病机的研究从血流动力学的改变，进展 到神经内分泌系统过度激活、心室重塑及心肌细胞凋亡等机制。 治疗 提出多靶点治疗的重要改变。即从改善短期血液动力学状态转变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质。 强心、利尿、扩血管药物→神经内分泌抑制剂 →逆转心室重塑、延缓或阻止细胞凋亡 。 目的 改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的病死率和住院率。 心率降低作用是β受体阻滞剂在慢性心力衰竭治疗中获益的重要因素 美托洛尔的靶剂量是200mg/天，比索洛尔的靶剂量是10mg/天，卡维地洛50~100mg/天 靶心率50~60次/分 以靶剂量还是靶心率作为剂量滴定目标？ 一般认为， β受体阻滞剂治疗心力衰竭时应该达到靶剂量。如未能达到靶剂量患者已不能耐受，这时可用到“最大耐受剂量”，对于这些病人应认真分析未能达到靶剂量的原因，如因低血压、虚脱、疲乏、衰竭、无精力，这些可以通过调整其他合用药物的剂量，如利尿剂、ACEI、必要时β受体阻滞剂剂量稍减一些，并用中医中药升阳益气、补气养阴、扶正培本，最终达到靶剂量，甚至超过靶剂量。如自由执业医生周乐今教授曾将美托洛尔最大量用至750mg/日。 注：周乐今，男，硕士（MHA），主任医师，教授。曾任云南省第一人民医院心内科科主任及昆明同仁医院心内科科主任、首席专家；中国心脏病长城会核心专家；云南省医学会心电生理、起搏分会第三届委员会委员；云南省医学会心血管病分会第六届委员会顾问等。 以靶剂量还是靶心率作为剂量滴定目标？ 心率是目前国际公认的间接客观反应β1受体有效阻滞的临床指标，所以剂量滴定以心率为准更为合适。 在应用β受体阻滞剂时出现心动过缓的处理 一要评估是否有症状和症状的严重程度，及其与心动过缓的关系。 二