慢性心力衰竭诊断治疗指南_幻灯片教材教学课件.pptVIP

慢性心力衰竭诊断治疗指南;心力衰竭是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。近期内心衰的发病率仍将继续增长，正在成为21世纪最重要的心血管病症。 心衰是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死，心肌病，血流动力学负荷过重，炎症等），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表现是呼吸困难，无力和液体潴留，心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床处于稳定阶段，仍可自身不断发展。; 心衰发生发展的基本机制是心肌重构。它是由一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构，功能和表型的变化。其特征为：;1、伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短， 2、心肌细胞凋亡， 3、心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加。临床上可见心肌重量和心室容量增加，心室形状改变，横径增加呈球形。在初始的心肌损伤以后，肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活，长期，慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子，形成恶性循环。故治疗心衰的关键就是阻断内分泌的过度激活，阻断心肌重构。;慢性心衰（CHF）的治疗在20世纪90年代以来已有了根本性的转变：从短期的血流动力学/药理学措施转变为长期的，修复性的策略。目的是改变衰竭心肌的生物学性质。 ;心衰发生发展的各阶段和主要防治措施; 根据心衰发生发展过程，从心衰的高发危险人群发展成器质性心脏病，出现心衰症状直至难治性终末期心衰，可分成A.B.C.D四个阶段，从而提供了从“防”到“治”的全面概念。这四个阶段不同于纽约心脏学会（NYHA）的心功能分级，是两种不同的概念。;一．阶段A：为“前心衰阶段”，包括心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状（或）体征。这一阶段应强调心衰是可以预防的，治疗应针对控制危险因素和积极治疗原发病。 二．阶段B：属“前临床心衰阶段”，从无心衰症状和（或）体征，已发展成结构性心脏病，如左室肥厚，无症状瓣膜心脏病，以往有MI史等。治疗关键是阻断或延缓心肌重构。;药物治疗;一.利尿剂： 1.所有心衰患者有证据或原先有过液体潴留者均应利尿治疗，阶段B无水钠潴留，不需用利尿剂。 2.利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用，不能作为单一治疗。 3.必须最早使用 4.小剂量开始，如速尿20 mgqd,HCT25mgqd,逐渐增加剂量，一旦病情稳定，即以最小有效剂量长期维持。 5.制剂选择：首选襻利尿剂，噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留，伴肾功能正常患者，100 mg已达最大效应。;;4.应用方法： 起始剂量和递增方法 目前或以往有液体潴留的患者，ACEI必须与利尿剂合用 ACEI与β受体阻滞剂合用，二者有协同作用 与阿司匹林合用问题：冠心病心衰者，二者联合，获益更多 不良反应：低血压，肾功能恶化，咳嗽，血管性水肿;;4.禁忌症： 哮喘，心动过缓，Ⅱ度以上AVB 心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿剂后再用 5.制剂选择：美托洛尔，比索洛尔，或卡维地洛 6.剂量：必需从低剂量开始，倍他乐克6.25mg 　　Ｔid，比索洛尔1.25mgqd,卡维地洛3.125mgbid,如能耐受，每隔2—4周剂量加倍。此期间出现液体潴留，加强利尿。 ;四、地高辛： 心衰患者使用地高辛能改善症状和心功能，提高生活质量和运动耐量，不论基础心律为窦性或AF，缺血或非缺血性心肌病合并或不合并使用ACEI，均能获益，停药可导致病情恶化。; 1.应用方法：①采用维持量疗法（0.125～0.25mg Qd或Qod）②地高辛浓度与疗效无关，建议地高辛浓度范围0.5～1ng/ml。 2.不良反应：①心律失常②胃肠道反应③神经精神症状;;;1. 适应症： 对心衰高发危险人群（阶段A），ARB有助于预防心衰的发生 已有心脏结构异常，但从无心衰表现（阶段B） 已有心衰症状（阶段C）1.ARB可用于不能耐受ACEI的LVEF低下的患者，2.对轻中度心衰且LVEF低下者，ARB可代替ACEI作为一线治疗，3.常规治疗后心衰症状仍持续存在，且LVEF低下者可加用ARB 2. 应用方法：小剂量起用，逐步增加剂量至推荐剂量或可耐受的最大剂量 3. 注意事项同ACEI;;3、正性肌力药物的静脉应用：环腺苷酸（CAMP）依赖性正性肌力药物，包括β肾上腺能激动剂如多巴胺，多巴酚丁胺，米利农 应用建议：对心衰患者，不主张长期间歇静脉滴注正性肌力药物，对难治性终末期心衰（阶段D）患者，可作为姑息疗法应用。对心脏移植前终末期心衰，心脏手术后心肌抑制阶段的急性心衰，可短期应用3—5天。 多巴胺剂量为250～500ug/min，多巴