危重症医师培训_重症急性胰腺炎教材教学课件.pptVIP

重症急性胰腺炎  severe acute pancreatitis;一、定义;;急性反应期 休克 肾衰 呼衰 脑病;Ranson 分级标准 简便易行，但敏感性与特异性欠佳。 Ranson评分≥3分为SAP的指标。 Balthazar CT评分 特异性针对胰腺病变。 动态监测意义对治疗效果及预后意义较大。 ; 入院时; 影像学上，动态增强CT是诊断胰腺坏死的主要方法;五、治疗;胶体VS晶体; 延迟复苏的不利影响 初始限制液量和过多使用利尿剂 → 再大量液体复苏 加重肺水肿和全身水肿 → 引起重要脏器功能障碍（包括ARDS、肾功能障等） 插管 供氧 CRRT 腹腔内高压 → 腹腔间隔室综合征（ACS） ; 微循环的复苏 指标——血乳酸（Blood Lactic Acid ，Lac） 正常值＜2 mmol/L 推荐在充分复苏的基础上应用改善胰腺和其他器官微循环的药物： 前列腺素E1制剂、丹参制剂、血小板活化因子拮抗剂等;抑制胰酶分泌及活性;甲磺酸加贝酯（gabexate mesilate, GM） 具有抑制胰蛋白酶原的激活及其引起的级联反应，从而降低血清淀粉酶和磷脂酶A的水平及炎性细胞因子的水平；此外也可解除Oddi括约肌的痉挛 乌司他丁（ulinastatin，UTI） 是一种广谱的酶抑制剂，尚可通过抑制炎性介质和细胞因子，调节血管内皮细胞功能，改善胰腺微循环及减轻组织损伤 ; 腹腔间隔室综合征 （abdominal compartment syndrome, ACS）;基本因素 毛细血管渗漏综合征 间质水肿 大量腹腔渗出 后腹膜水肿 肠麻痹 大量坏死组织形成和坏死伴感染 大出血 促发因素 大容量复苏（晶体＞10L、 红细胞＞10单位） 填塞止血 术后勉强关腹;诊断标准 腹内压大于25cmH2O（18－20mmHg） 少尿 气道峰压增高 CT表现（ positive round belly sign） ;经膀胱腹腔内压测量法 ;根据腹内压情况选择处理措施 轻度（＜25cmH2O ） 可行非手术治疗：灌肠、新斯的明、足三里注射、调整肠道菌群等 中度（25 - 35cmH2O ） 必需行有效非手术减压：腹腔或后腹膜穿刺引流 重度（持续＞35cmH2O ） 必需手术减压;镇静、镇痛;严重胆石性胰腺炎病人，有以下证据者行ERCP（伴或不伴ESP），有利于减轻胆道感染 胆道阻塞 胆管炎 入院 24小时内血清胆红素升高; 高脂血症性胰腺炎的诊断和病因治疗 ???据 TG ＜ 5.65 mmol/L 不发生急性胰腺炎 TG ＞ 11.3 mmol/L 易发生急性胰腺炎 TG ＞ 56.5-67.8 mmol/L 发生剧烈腹痛 处理 停用致高血脂药物,严格把握脂肪乳剂使用指针 降脂药物 迅速清除升高的甘油三酯，将降至5.65-6.8mmol/L以下 血滤，更换血滤器法;阻断过度的全身炎症反应; 连续性血液净化疗法（continuous blood purification，CBP） CBP能一定程度上清除SAP的促炎因子和弱化全身炎症反应综合征；降低SAP并发症发生率，改善重要脏器功能和提高生存率 目前多倾向于早期连续性高容量血液滤过治疗;重症急性胰腺炎 ——— “腹腔内烧伤”;旷日持久的高分解代谢和负氮平衡;早期开始营养 避免早期营养缺乏，保持重要脏器功能 入院48小时内，初期复苏达标后即开始 优先考虑肠内营养 研究表明空肠以下肠内营养支持不会刺激胰腺分泌 需建立有效、安全肠内营养通路（鼻空肠管，屈氏韧带以下30—60cm）;允许性低热卡 15-25kcal/kg/d→25-35kcal/kg/d 适当的营养底物 碳水化合物为首选供能物质（CHO 3～6 g/Kg/d ），但需严格控制血糖 高蛋白质，补偿增高的蛋白转运率（Pro 1.2～1.5g/Kg/d ） 脂肪并非禁忌（F 2g/Kg/d） 胆石性胰腺炎除外 确保甘油三酯血浓度不能≥12mmol/l 添加谷氨酰胺（0.3 - 0.6g/kg.d）;鼻空肠管放置;肺 ARDS，机械通气相关肺损伤，VAP 脑 B族维生素 肾 抑制胰酶，抗氧化，血浆渗透压，灌注压 ，CRRT 肝 抑制胰酶，抗氧化，肝细胞保护药物 心 前后负荷调整，抗氧化，冠脉循环，心肌保护 胃肠 肠内营养，肠粘膜功能维护，抑酸，调整肠道菌群 ;早期抗生素应用——窗口期预防感染 大多急性胰腺炎起病为无菌性炎症 严重影响死亡率的胰腺感染发生在1-2周左右 抗生素预防感染 Pro