膝关节内侧副韧带损伤教材教学课件.ppt

;;;解 剖;;;;后斜韧带：;;临床生物力学;;;图3 图示为膝关节内侧重建方法（左膝内侧面观）。内侧副韧带浅层（sMCL）和后斜韧带（POL）分别应用两条移植腱经4个骨隧道进行重建。注意内侧副韧带浅层的近侧胫骨附着点主要通过软组织附于关节线稍下方，术中可将内侧副韧带浅层的移植物缝合到半膜肌的前头进行重建。; 诊 断;;临床评估：（见下图）屈膝20°至30°施加外翻应力检查膝关节内侧间隙的宽度。患者的大腿置于检查床上以放松大腿的肌肉。通过足踝部对膝关节施加外翻应力，然后进行触诊检查膝关节内侧间隙的宽度，以确定关节间隙是否存在增宽。 B：内侧结构完全损伤在膝关节屈曲30°和90°时都可使外旋异常增加，导致胫骨外旋试验（dial test）阳性。如图所示，患者的下肢置于90°屈膝位，并与对侧正常的膝关节比对其外旋的程度。; 外翻应力位X线片显示左膝内侧副韧带浅层和后斜韧带III度损伤。当临床医生在屈膝20°施加应力时，与正常的右膝相比，内侧关节间隙增宽了7.3mm。;质子密度加权MRI显示内侧副韧带浅层和内侧副韧带深层的板胫韧带自其胫骨附着点上撕脱，为新鲜损伤。股骨外上髁可见骨小梁微骨折，这很可能是由压缩暴力所致。箭头所指为内侧副韧带浅层的远端止点，已从胫骨附着点上撕脱。; 临 床 疗 效;非手术治疗 尽管内侧结构的损伤在膝关节韧带中最为常见，而关于其治疗则仍然存在不少争议。以往治疗新鲜的内侧副韧带损伤通常都采用保守疗法，早期制动并在保护下负重，据报道患者最终的疗效良好。 总的说来，比较一致的观点是，对于新鲜的单纯I度或II度损伤都可首先进行非手术治疗，因为通常都可获得较好的临床结果。另外有几个康复方案也是可取的，各自都获得了满意的疗效。值得注意的是，临床医生在处理患者时用到的这些治疗方案各不相同，目前还没有一项研究针对特定程度的膝关节内侧损伤，前瞻性地比较不同的康复治疗方法。因此很难对这些研究进行对比，然而，其所应用的功能锻炼及时限则有很大部分是类似的。;手术治疗 有研究表明，在新鲜的和陈旧性膝关节外翻不稳中，内侧副韧带浅层和后???韧带合并损伤的发生率很高，这也提示后斜韧带对于维持膝关节内侧的静态稳定发挥了重要的作用。处理这种合并损伤的手术方法包括对内侧副韧带浅层和后斜韧带的直接修复、一期修复并增强、内侧副韧带浅层胫骨止点前移、鹅足移位、内侧副韧带浅层止点前移伴鹅足移位（5），以及重建术等，后者目前尚缺乏生物力学研究的支持。 （5）Biomechanical analysis of four different fixations for the posterolateral shearing tibial plateau fracture[J]. The Knee . 2011 (2);目前认为对于伤及内侧副韧带浅层、后斜韧带以及内侧副韧带深层的膝关节内侧完全损伤，最好解剖重建内侧副韧带浅层和后斜韧带。; A：术中照片显示经左膝单一前内侧切口暴露内侧副韧带浅层（sMCL）和后斜韧带（POL）在股骨和胫骨的解剖附着点。解剖重建须用到两条相互独立的移植肌腱并建立4个骨隧道。图中植入的内侧副韧带浅层和后斜韧带的股骨端均已固定在其股骨骨隧道中。 B：在该图中，内侧副韧带浅层和后斜韧带的移植肌腱沿其各自的解剖路径，从缝匠肌筋膜深面穿出，而后斜韧带移植肌腱的远端也已固定在其胫骨骨隧道中。接下来再将内侧副韧带浅层的移植肌腱穿入骨隧道，在屈膝30°位时进行建。;手术以后，必须在关节内发生粘连之前尽早开始活动膝关节。重要的一点是术前应告知患者，可能需要等到术后6至9个月才能完全恢复运动。 在膝关节重建术后的第一周，避免进行过大的关节活动范围的练习是非常关键的。然而，也必须告知患者在术后的前两周内，膝关节活动范围的练习应在屈曲0°到90°之间；并且术后应该立即佩戴铰链式支具进行简单的力量练习。主要包括股四头肌的等长练习、直腿抬举、伸髋及外展练习等。最初的关节活动范围练习主要是为了防止粘连形成，伸展的范围可达0°，但必须避免过伸以及屈曲超过90°，否则可能会使移植的肌腱承受过度的张力。;最初两周过后，如果患者能耐受则可逐渐进行全范围的膝关节屈曲活动。 一般推荐重建术后约4个月内不要进行对抗性的或反复的腘绳肌练习，以使关节的水平移位减至最小，而这种水平移位则可能会拉长尚未愈合的移植肌腱。 最初6周在保护下进行负重练习，此后可进行闭链运动以强化其功能。并可双上肢抓扶下开始进行下蹲练习，但屈膝应限制在70°以内，以尽可能减少关节的过度移位。告知患者应避免胫骨外旋和内旋，务必向其宣教，在足部固定时不能做肢体的旋转动作。;自第7周开始可允许完全负重，此时应特别注意恢复正常的步态。同样，医生