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八、鉴 别 诊 断: 先天性多囊肝等 2、 腹水和腹胀的鉴别： 肝硬化 结核性腹膜炎 缩窄性心包炎 卵巢囊肿 病 史 体 征 B 超 腹 水 肝病史 蜘蛛痣 肝掌、脾大 移动性浊音(+) 肝缩小、脾大 门静脉增宽、腹水 漏出液 结核病史 腹部揉面感 腹膜增厚、粘连 腹水（少） 渗出液 结核病史 颈静脉怒张 心率 奇脉 、脉压差 心包增厚钙化 心包积液 漏出液 妇科病病史 鼓音区在腹部两侧 巨大囊肿 囊肿液 1. 肝肿大的鉴别： 慢性肝炎、肝癌、肝包虫病、华氏睾吸虫病 、白血病、 * 肝硬化并发症的鉴别诊断 上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等 肝性脑病：低血糖、尿毒症、DM酮症、中毒、脑血管意外等 肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死 * 治 疗 无特效治疗 针对病因及加强一般治疗 失代偿期以对症治疗、改善肝功能和抢救并发症为主 治疗原则：应是综合性的，首先针对病因进行治疗，后期主要针对并发症治疗 * 1、一般治疗：休息、高维生素、高热量、高蛋白、低盐、禁酒、避免粗糙或坚硬食物。 2、病因治疗：消除病因。对慢乙肝引起的肝硬化，若ALT正常上限2倍伴HBeAg（+）、HBV-DNA10 或HBeAg（-）HBV-DNA10 ，应进行抗病毒治疗。 5 4 * 3、药物治疗： 原则上：尽量少用药，用必须的药 （1）抗纤维化药物：肝纤维化是可逆的，但抗纤维化的治疗尚处于实验阶段。 常用的药物有：秋水仙碱、γ-干扰素、氧化苦参碱等。 （2）保肝治疗：维生素、肌酐、水飞蓟宾等护肝 （3）支持治疗： 维持水、电解质平衡 应用复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆 * 4、腹水的治疗 钠盐：氯化钠　 1.2 g-2g/ 日 水： 　 （1） ．限制水、钠的摄入： 1000 ml/ 日 显著低钠血症 500 ml/ 日 （2） ．利尿剂： 安体舒通 速尿 100 mg/d 　 ： 40 mg/d 最大剂量 400 mg/d ： 160 mg/d 及诱发并发症，体重下降 0.5 kg/ 天 原 则：小剂量开始，速度宜缓， 防止低钾 * （3）放腹水+蛋白回输 适应证：大量腹水，需放液减压 放腹水4000—6000ml Qd或3次/周 同时输注白蛋白 40g/次 5、并发症的治疗 （1）.上消化道出血： 禁食、静卧、重症监护 补充血容量、纠正休克 止血治疗： a.药物止血：垂体后叶素及其衍生物特利加压素，生长抑素，凝血酶，奥美拉唑 b.三腔二囊管压迫止血 c.介入 d.内镜：硬化剂注射、静脉套扎、喷洒或注射药物 手术治疗 （2）.自发性腹膜炎： 早期、足量、联合应用抗生素，疗程足够长（2周以上） 腹腔局部用药，放腹水或腹腔冲洗 加强支持治疗 （3）.肝性脑病:见肝性脑病一章中治疗 * （4）.肝肾综合征：目前无有效治疗 去除诱因：迅速控制上消化道大量出血、感染等诱因 严格控制输液量，纠正水、电解质和酸碱失衡 输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，在扩容基础上应用利尿剂 特利加压素联合白蛋白治疗 重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等 扩容基础上联合应用奥曲肽及米多君 * 6、肝移植 7、中医中药治疗： 辨证论治 * 谢 谢！ * 第五节肝 硬 化 一 定 义：定义: 肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化，假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。 肝组织弥漫性纤维化、 假小叶和再生结节形成 （组织学改变） 肝功能损害、门脉压增高 多种并发症 （临床表现） 慢性肝病 一(多)种病因 * 二、分类： 病因分类 分为5类，其中以免疫性肝损伤中的慢性乙型 肝炎和中毒性肝损伤中的酒精中毒最多见。 * 1、血管性肝病：如：心衰、血吸虫病、肿瘤、肝血管狭窄或阻塞等 2、於胆性肝病：如於胆型肝炎、慢性胆管炎等 3、中毒性肝损伤：如：慢性酒精中毒，引起酒精性肝炎→肝硬化。 4、免疫性肝损伤：如病毒性肝炎、自身免疫性肝炎等 5、代谢性肝损伤：如遗传性、先天性酶缺陷，营养不良或营养过剩引起的某些特定产物在肝内沉积。 6、原因不明： * 发病机理 肝硬化的演变过程包括以下4个方面： 1、广泛的肝细胞变性坏死 2、再生结节形成 3、假小叶形成 4、肝脏血循环障碍 肝硬化 * 四、临 床 表 现 之一: 代偿期：症状轻、缺乏特异性 失代偿期: 症状显著 肝功能减退症状 门静脉高压症状 两期分界不清 * 临床表现 之二： 小结节