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编号：（200 ）厦规鼓私建第 号 鼓浪屿—万石山风景名胜区 私危房建设申请表 申 请 人 姓 名 身份证号码 工作单位 联系电话 居住地址 申请建房 地 点 厦门市规划局 鼓浪屿—万石山风景名胜区管理委员会印制 房屋北面照片 房屋南面照片 申请人 通讯地址 产权人 通讯地址 申请人与产权人关系： 在册居住人口： 户 人 原 房 屋 基 本 情 况 房屋地址： 街道： 社区： 路（街、巷） 号 产权证名称 总用地面积 建筑面积 建筑占地面积 建造时间 建筑总高度 层 数 结构形式： 砖木□ 砖混□ 框架□ 其他 □ 房屋安全鉴定所鉴定结论：点危□ 局危□ 整幢危房□ 其他 □ 鉴定文号： 方向 东 西 南 北 墙体 公□自□他□ 公□自□他□ 公□自□他□ 公□自□他□ 窗户 出檐 阳台 窗 个 出檐 米 阳台 米ⅹ 米 窗 个 出檐 米 阳台 米ⅹ 米 窗 个 出檐 米 阳台 米ⅹ 米 窗 个 出檐 米 阳台 米ⅹ 米 毗邻情况 他人窗 个 他人埕地□ 公共用地□ 他人窗 个 他人埕地□ 公共用地□ 他人窗 个 他人埕地□ 公共用地□ 他人窗 个 他人埕地□ 公共用地□ 申 请 事 项 申请 理由 1、拟维修部位： 2、拟翻改建意向： ①拟翻改建规模：按原面积翻改建□ 按原红线内扩大建筑占地面积翻改建并加层□ 按原建筑占地面积翻改建并加层□ 其他 □ ②拟翻改建的结构形式：砖木 □ 砖混 □框架 □其他 □ 本人保证填写的内容及所提交的材料全部真实有效，如因弄虚作假造成的后果，愿意承担由此引起的一切法律责任。 申请人签字： 年 月 日 请在体现实际情况或申请意向的□内√ （房屋现状及居住情况证明） 居委会证明 单位（盖章） 经办人（签字）： 年 月 日 街道办意见 单位（盖章） 年 月 日 房屋东面照片 房屋西面照片 填送申请表有关事项说明 一、申请时应提的供材料 1、申请维修加固、翻改建的书面申请书（应写明房屋的来历、建造时间、房屋的现状、要维修的部位、将采用的建材和颜色等情况）。 2、申请人和产权人的身份证复印件，申请人原则上应为房屋产权人。申请人是代理人的，应提交委托代理公证书复印件。 3、房屋所有权证、国有土地使用证或其他可以证明房屋产权归属的有效证件。 4、与房屋地址相一致的户口簿复印件。 5、对周边住户通风采光有影响的，需提供和周边住户协商一致的书面材料。 6、体现房屋四面外墙状况的照片。 7、翻改建的应提供厦门市房屋安全鉴定所出具的《房屋安全鉴定书》。 8、维修的若涉及到房屋外观，应提供拟维修的立面效果图，不得随意改变原房屋建筑风格。 9、其它需要提交的材料。 二、注意事项 1、以上材料应采用A4纸复印件，同时携带原件以备核对； 2、填报的内容或提供的书面材料，不能使用涂改液更改。确实需要更改，应在更改字体上划二条横线并加盖更改人手印，不能涂黑，保持字迹清晰。 3、申请人应当如实提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责：若隐瞒有关情况或者提供虚假材料，不给予受理。 4、申请人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的，本机关将依法予以撤销，申请基于行政许可取得的利益不受保护；取得的行政许可属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在三年内不得再次申请该行政许可；构成犯