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手术病例 本例显示一例巨大的股骨远端成骨肉瘤保肢手术过程。 显示手术切口 原位分离 放置降温袋 分离完成后，将微波能量输入瘤块内进行灭活，灭活后刮除松脆的瘤组织。 微波灭活后去除松脆的瘤骨 残留骨壳相当菲薄，需做加固措施。以骨屑和骨水泥的复合材料充填骨腔，该材料具有可塑性、坚固性和骨诱导能力。 然后，加以预防性钢板内固定。 软组织覆盖：除骨内侧肌外，缝匠肌也覆盖于灭活骨之上，以利于灭活骨再血管化和骨再生。 患者术后5年功能照 1、节段截除后假体置换，髌韧带只能被拴在金属环上。 2、X线片上显示铰链式关节。 微波原位热灭活技术优点： 1、保留了患者的自然关节。 2、在某些特殊部位处的肿瘤，如骨盆肿瘤、肩胛骨肿瘤、胫骨远端肿瘤等，假体置换困难，而微波热灭活技术方便。 3、当肿瘤侵犯长管骨的大部分骨段或股骨胫骨同时被侵犯时，假体置换几无可能，而微波灭活可方便实行。 股骨胫骨两处成骨肉瘤，假体置换无法施行。1、术前MRI显示股骨远端、胫骨近端两处骨肉瘤病灶。2、内侧切口一并暴露两处病变。3、术中先热灭活股骨远端，再灭活胫骨近端。4、术后X线片。 术前X光片显示股骨近端软骨肉瘤 术中暴露肿瘤组织，微波灭活后去除。 保肢手术 截肢术虽较彻底地去除了原发病灶，但其生存率并未提高，与保肢治疗无明显差异。 保肢手术在最近20多年来得到了广泛开展，局部复发率为5%～10%。 那么，保肢需要哪些条件？ （1）肿瘤未侵犯重要的血管和神经； （2）能够在肿瘤外将肿瘤完整切除，获得良好的外科边界； （3）进行保肢手术后的局部复发率不应比截肢术高； （4）局部的软组织条件尚可，预计保留下的肢体功能比假肢好。 目前通用的保肢方法可概括为“截除+重建”，即把荷瘤骨段及其周围软组织包块一并切除，对于造成的巨大骨缺损用各种方法进行重建，以恢复其连续性，应用最多的重建方法是人工金属假体置换术，其它尚有异体骨置换术，切下的肿瘤骨段灭活再植术等。 1、关节融合术 适用于股骨、胫骨、肱骨和尺骨上下端的恶性骨肿瘤，瘤段切除后作髋、肩、肘或腕关节融合。 缺点：不活动，给生活带来不方便。 长骨肿瘤段截除后，根据缺损长短和粗细，选用自体髂骨或腓骨移植，或自体股骨、胫骨髁翻转来填补骨缺损；若缺损较长又要负重者，可选用异体骨替代骨缺损。 切除另一端关节面，两端对合，用与之相应的内固定器材加压内固定，或用外固定器固定，使关节骨性融合。 2、人工假体置换术 适用于股骨、胫骨、肱骨下端及尺骨上端的恶性肿瘤，年龄在8岁以上者。 人工假体有金属（不锈钢，钴铬合金，钛合金）和生物陶瓷（羟基磷灰石，氧化铝陶瓷，生物降解陶瓷）。人工假体的种类较多，使用时应根据患者年龄和病变部位，选择相应的人工假体。 目前人工假体可分成： （1）定制型：全髋关节带股骨上段、全膝关节带股骨下段或胫骨上段，全肩关节带肱骨上段，全肘关节带肱骨下段或尺骨上段等。 （2）可调型：柄部有螺纹，插入夹盘把手后进行旋转可延长，术中可适当调整肿瘤节段切除长度。 （3）组合型：翻修时只需更换某一部件，不必换整个假体。 优点：功能恢复快，病人满意，下肢4-6周可负重行走。 缺点：（1）假体晚期松动（5年松动率20-25%）；（2）假体折断；（3）磨损碎屑；（4）再次手术延伸、翻修。 3、同种异体骨关节移植术 适用于股骨、肱骨上下端和胫骨及尺骨上端的恶性肿瘤。 随着骨库的建立和日臻完善，大段同种异体骨关节移植用于肢体恶性肿瘤截除后的骨关节缺损，不失为一种有效的方法。 为使异体骨关节移植成功，骨干上的肌肉、骨膜及髓腔内的骨髓组织必须除尽，特别是半关节置换，在靠近关节软骨处的骨外膜要留成袖状，关节囊要留宽些，便于置入时与相应结构吻接，使重建关节尽可能稳定。对节段性骨缺损，可采用髓内、外植骨，充分修复骨缺损，恢复骨关节的完整性，再牢靠内固定。 优点：能恢复骨的连续性和体积，重建关节结构，提供软组织附着部位。 缺点：排斥反应，需长时间避免负重，延迟功能恢复。主要并发症为深部感染、骨吸收、骨不愈合，关节面塌陷、内固定松动断裂、晚期关节退变塌陷、关节不稳。 4、异体骨和人工假体复合移植术 适应于股骨上、下端恶性肿瘤截除后，作髋、膝关节重建。 临床实践发现，异体半关节移植有较多排斥反应，且有不愈合、再骨折、关节塌陷、不稳定等并发症。为了避免异体半关节移植的缺点，保留大段骨干移植的优点，可采用异体骨和人工假体复合移植术。 优点：（1）异体骨能恢复骨的连续性，调整长度，提供韧带附着。假体提供活动关节。（2）异体骨与假体通过骨水泥连接，通过钢板与宿主骨固定，愈合后应力通过假体到宿主骨，减少了松动率。 缺点：假体松动折断，磨损碎屑。 5、带血管自体骨移植术 四肢恶性肿瘤节段截除后的骨缺损可通过吻合血管的长段骨移植来重建骨与关节功能。目前，常用带血管自体腓骨或髂骨