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美国事故调查的基本程序和事故分析技术 ??? ?美国每天有数以千计的事故发生, 人的疏忽、设备的故障、补给的中断、环境的变化引发大量事故。事故调查确定事故发生的原因和过程。利用事故调查所得到的信息, 可以预防类似的和更大的灾难发生。事故调查的目的是预防, 不是为了追究责任。???? 事故是指导致人员伤害或财产损失的意外事件。几乎不需要治疗的人员伤害属轻微事故；导致人员死亡或全部、部分能力的永久性、临时性丧失则为严重事故。同样, 财产损失也分为轻微的和严重的。不管事故的人员伤害和财产损失程度如何, 所有的事故都要进行调查。??? 对完成任务产生不良影响的事件很多, 事故只是其中之一, 下面讨论的事故调查程序同样适合于其他的事件。本文将向读者介绍美国事故调查的基本程序和事故分析技术。 事故的原因和预防??? 事故通常是复杂的, 一个事故的发生可能会有10种或更多的原因, 事故原因一般可以分为三个层次。? 事故往往是由于人或物体受到一个不能吸收的能量或危险物质引起的, 这个失去控制的能量到危险物质就是造成事故的直接原因, 即事故的最低层次的原因。事故的直接原因通常又是由一个或多个不安全行为或不安全条件引起, 这种不安全的行为或不安全条件是事故的间接原因, 又称为事故第二个层次的原因。不安全的行为和不安全的条件经常可归咎于不合理的管理政策和决定, 或个人和环境的因素, 这就是事故的第三个层次原因，因事故的基本原因。?? 事故原因虽然复杂, 但多数事故可以因为其中一个或多个原因被消除而得到预防。事故的调查不仅确定发生了什么（What），也应确定事故是怎样发生（HOW）和为什么会发生 （Why）。从事故调查中得到的信息能防止类似的或更大的灾难事故发生。事故的调查者不仅应关注造成事故的每一个事件, 而且也应关注造成事故的所有事件的顺序。对调查者来说, 确定事故的类型是很重要的。特定类型的事故或相同原因的事故重复发生表明该领域需要专门的措施进行重点预防。 调查程序用于调查特定事故的实际程序取决于事故的性质, 应由具有司法管辖权的机构决定相应程序, 通常由负责的官员指定某一个人负责组织开展调查, 调查的步骤如下1. 确定事故的范围。2. 选择调查员，给每一名调查员指派专门的任务（最好是书面形式）。3. 为调查队员们召开一个事故简介会， 内容包括：事故描述（包括损失估算）；正常操作程序；地图（本地和本区域）；事故现场位置；目击者名单：事故之前的事件。4. 到事故现场以取得最新信息。 5. 事故现场勘察植查。包括两方面：保护现场, 除非存在进一步的危险因素, 否则不要使现场改变；画出必要的草图, 对现场进行拍照, 小心地标注好有关物品，并做好精确的记录。6. 与每一个受害者和目击者面谈，并与事故前在现场或事故后马上到这现场的人面谈， 做好面谈的详细记录，如果有需要并得到许可，可以用录音机录音。7. 确定事故发生前的异常事件；确定异常事件出现的但置；确定第一次出现异常的事件的时间；确定异常事件是怎么发生的。 8. 分析第7步取得的数据, 如有必要时重复之前的某些步骤。 9. 确定事故为什么会发生；确定可能的事件顺序和可能的事故原因（直接、间接、基本）；确定替换的顺序。 10. 对照第 7 步取得的数据检查每一种顺序。 11.确定最可能的事件顺序和最可能的原因。 12. 贴出一份调查简报。13. 准备一份总结性报告，包括防止类似事故重复发生的建议, 并按有关要求将报告分发。当所有资料分析完成, 并形成最后报告, 事故调查才告结束。实际操作中, 调查工作、资料分析和准备报告是可以同时进行的。 证据收集事故调查中要从多种渠道收集证据, 可以目击者那里得到信息, 也可以查阅的记录中得到信息。事故之后应尽可能早地与目击者面谈。第一时间对未发生改变的事故现场进行检查, 对事故现场绘图和照相，在图上记录有关数据, 复制有关文件, 包括正常的操作程序、流程图、维修记录表格, 其中事故前的问题和异常报告最为有用。在不能撕页的笔记本上进行完整和准确的记录。记录事故前的状况、事故发生中各事件的顺序和事故后的状况。此外, 记录受害者、目击者和机器、能量或有害物质的位置。在某些调查中, 一些特殊的物理、化学定律、原理和性质可以解析事件发生的顺序, 在事故调查中所记录下的某些规律和后来的资料分析也可能用于解析事故的发生。此外, 在调查中为取得数据可能需要这些定理、原理和性质的分析, 这些分析可以作为最终报告的附件。 面谈（询问）1. 指定小组的发问人；2. 尽可能快地从所有目击者那里得到初步叙述； 3. 在事故总图上标出每一位目击者的位置（包括其视线方向）； 4. 安排合适的时间和地点与目击者交谈； 5. 解释事故调查的目的是预防事故，减轻