外伤性脾破裂的诊治概要.ppt

外伤性脾破裂的诊治 脾破裂分类 外伤性脾破裂 明确外伤史，外侧凸面为多 主要取决于外力作用的方向与部位 自发性脾破裂 脾脏病理性肿大 脾脏解剖特点 第二大实质性脏器，创伤机会大 最容易受伤的腹内脏器，20％腹部损伤可以合并脾破裂 近期报道外伤性脾切除几乎没有死亡率，但合并其它脏器损伤时死亡率可高达10％ 脾脏解剖特点 除脾门外均为腹膜所覆盖 脾胃韧带 脾胰韧带 脾结肠韧带 脾肾韧带、脾膈韧带 部分患者的胰尾可以伸入脾蒂而紧贴脾门，容易导致胰瘘 腹部大手术中误伤 胃、胰腺、结肠、食道、肾上腺等 外伤性脾破裂的诊断 腹腔内出血以及血性腹膜炎 Kehr征 血液刺激左侧膈肌而有左肩牵涉痛，随深呼吸加重 Balance’s征 左上腹压痛性包块，巨大血肿形成 外伤性脾破裂的诊断 腹腔穿刺 腹腔灌洗 B超 CT DSA 核素扫描 脾破裂的手术方式的选择 仍以手术切除为主 但应根据受伤程度和准备条件选择不同的手术方式 脾破裂的手术方式 脾修补术 适于包膜裂伤或实质线形裂伤 部分脾切除术 适于单纯修补难以止血或组织失去活性 全脾切除术 脾脏严重破碎或脾蒂断裂 腹腔镜下脾切除术 脾部分切除术 脾段切除术 1960年，动物实验证实安全、有效 脾脏各段间无温和支，脾动脉为终末血管，选择性结扎后可致梗死 脾下段切除：常用 脾切除的手术指征 外伤性脾破裂 脾功能亢进 特发性血小板减少性紫癜 术中误伤 遗传性球形红细胞增多症 脾囊肿 脾肿瘤 移植 胃癌根治术的附加手术 慢性淋巴细胞和粒细胞白血病 Hodgkin病分期性剖腹探查术 其它 术中误伤导致的脾切除 并发症率高、死亡率高 1974年前分别为44％与14％ 1984年则分别为26％与12％ OPSI 有人主张脾脏的修补与保脾 延迟性脾破裂 Evans（1866） 脾外伤性出血不会轻易自行停止 Baudet（1907） 外伤至延迟破裂一般不超过2周 延迟性脾破裂发生率为15-30％，有人认为是脾外伤诊断延迟 影象学技术的进步可能废弃“延迟性脾破裂”这一诊断名词 延迟性脾破裂 腹腔内出血500－700ml以内可能不影响血液动力学 脾包膜下血肿 可能延迟破裂 部分血肿可形成纤维化 急症情况下难以判定其预后 脾实质内血肿 延迟性脾破裂的手术指征 脾切除术的术前准备 积极抗休克 置胃管 备血 预防性应用抗生素 切口选择 左上腹肋缘下斜切口 暴露好，但创伤大，术中探查难 左侧经腹直肌探查切口 正中切口 入腹后探查 血凝块集中处首先探查 如证实脾破裂，立即捏住脾蒂，控制出血，行脾切除 脾切除后，顺序探查其它脏器 先处理出血性损伤，后处理空腔脏器损伤 先处理污染严重损伤，后处理污染轻损伤 根据病史不能满足于单一脏器损伤的发现 脾切除术要点 结扎脾动脉 首先结扎脾动脉可以减少脾脏血供，缩小脾脏体积，减少脾破裂出血 可以先将脾脏先行部分托出后，脾窝填塞纱布，便于直视下操作和减少出血 将脾脏托出切口外 勿损伤胰尾、胃底 术后处理 引流管放置 不要常规放置引流管，除非怀疑胰尾损伤或潜在出血 生物蛋白胶止血 腹腔镜下脾切除 Flowers（1996） 5洞，钛夹 优点 腹腔骚扰小，胃肠道功能恢复快 术后疼痛小，住院周期短， 脾破裂的非手术治疗 小儿脾破裂具有更强的自限性，免疫功能更重要 Toronto医院研究 75例小儿脾破裂有65例保脾成功，而且其中只有35例需要输血 Stillman 258例脾破裂中，36.5％钝性伤和94％开放伤需要手术；年龄小于16岁者，32.6％钝性伤和100％开放伤需要手术 脾破裂的非手术治疗 非手术治疗的缺陷 易出现其它脏器损伤的误诊 大量输血导致相关性疾病 住院周期延长 未能及时中转手术 脾切除术后并发症 * 外伤性脾破裂的诊治