代谢性药物.doc

代谢性药物-药物相互作用与用药安全 刘彦卿，洪燕君，曾苏 （浙江大学药物分析与药物代谢研究室，杭州 310058） 人类在同疾病作斗争过程中，新药品种日益增多，用途错综复杂。患者接受治疗时，常常联合应用两种或两种以上的药物，难免会产生药物相互作用。药物相互作用从机理上主要分理化相互作用、药动学相互作用和药效学相互作用。药动学相互作用可发生在吸收、分布、代谢、排泄四个阶段。其中代谢性药物-药物相互作用(Metabolism-Based drug-drug interactions，DDIs)发生率最高，约占药动学相互作用的40％。代谢性药物相互作用是指两种或两种以上药物在同时或前后序贯用药时，在代谢环节产生作用的干扰，结果使疗效增强甚至产生毒副作用，或疗效减弱甚至治疗失败。 1 代谢性药物相互作用的研究背景 由于代谢是大多数药动学的重要环节，因此，代谢性DDIs具有重要的临床意义，受到的关注度越来越高。从1995年到现在，关于代谢性DDIs引起药理或毒理效应变化的临床案例报道增加了10倍以上。 过去在新药开发过程中，关于相互作用的研究通常被安排在临床试验阶段，致使很多问题不能及早发现和处理，对人类健康和开发商的经济都造成了重大损失。例如，在1980~1998年的近20年里，由于陆续发生严重不良反应，FDA先后将其批准问世的13种新药从市场上撤出，其中有5种药物与CYP450介导的代谢性DDIs相关，如表1所示。近年来，制药工业和管理部门转变开发战略，在新药开发阶段即进行药物相互作用的研究，避免了许多不必要的损失。 表1 1980—1998年间由于发生严重代谢性药物相互作用而从美国撤市的案例 药物名称 批准上市年份至 撤出市场年份 性质 严重相互作用及撤出市场原因 特非那丁 1985—1998 CYP3A4底物 合用CYP3A4抑制剂能显著地抑制其代谢，引起母药血药浓度增高，使潜在的Q-T间期延长、尖端扭转样心律失常发生风险剧增。 阿司咪唑 1988—1999 西沙必利 1993—2000 米贝拉地尔 1997—1998 CYP3A4强抑制剂 半衰期长，与二氢吡啶类钙拮抗剂合用可发生死亡、心源性休克、心肌梗死等严重不良反应。 西立伐他汀 1997—2001 CYP3A4和CYP2C8的底物 代谢性相互作用是不良反应增加的主要机制之一。合用吉非罗齐后，吉非罗齐及其葡糖醛酸苷代谢物可强烈抑制西立伐他汀经CYP2C8代谢，导致母体药物血药浓度和横纹肌溶解症的风险剧增。 2 代谢性药物相互作用的机理与临床效应 许多代谢途径都可被联用的药物抑制或诱导。与代谢性DDIs相关的药物代谢酶主要有CYP450酶系、黄嘌呤氧化酶等I相代谢酶和葡糖醛酰转移酶等II相代谢酶。据目前的统计，临床上90%以上的代谢性药物相互作用都是由CYP450酶活性的改变引起的。从机制上来说，代谢性DDIs可分为酶抑制作用和酶诱导作用。 2.1 酶抑制引起的药物相互作用：在抑制剂的作用下，酶的代谢活性降低，使得底物代谢变慢，血药浓度上升，并开始在体内蓄积。大多数情况下，导致靶药物药理活性增强，甚至发生毒副作用。 当一个药物仅仅只有一条代谢途径时，在常规剂量下并用其他CYP450抑制剂就会使原药的血药浓度大幅度提高。如果该药的治疗指数狭窄，往往就会发生毒副作用。如美托洛尔仅由CYP2D6代谢，而帕罗西汀是CYP2D6的抑制剂，二者合用后，美托洛尔的血药浓度明显提高。一名服用帕罗西汀治疗抑郁症的患者在合用50mg/日的美托洛尔缓释片后，发生心动过缓而被送入急救中心。 当一个药物以前药形式进入体内，需要经过代谢酶活化以后才能发生药理活性。那么相应酶的抑制将会使活性代谢物的血药浓度降低，疗效降低。例如，氯吡格雷本身是一种没有活性的前体药物，需要在肝脏经CYP3A4转化为有活性代谢物发挥抗血小板效应。当患者同时服用CYP3A4竞争性抑制剂阿托伐他汀时，氯吡格雷的抑制血小板聚集活性会显著降低。 对于某些生物利用度低的药物，与CYP450抑制剂合用能够提高临床疗效。蛋白酶抑制剂利托拉韦是CYP3A4的强抑制剂，当与生物利用度低的洛匹拉韦合用时，能显著提高后者的血药浓度，达到更好的抗HIV感染疗效。 2.2 酶诱导引起的药物相互作用：诱导剂通过增加酶的合成量来提高CYP450的代谢活性，使底物代谢加快，原药的血药浓度降低。例如烟草烟雾中的多环芳烃PAH是肝脏中CYP1A2的诱导剂，咖啡因主要由CYP1A2代谢消除，研究发现，吸烟者体内咖啡因的消除率比正常提高56%以上[8]，同等给药剂量下，吸烟者体内咖啡因的平均血药浓度只有正常的一半。 多数情况下，CYP450的诱导会使目标药物的血药浓度降低，药理活性减弱，例如，泰利霉素与CYP3A4的诱导剂利福平合用后，血药浓