结直肠癌诊疗规范1.ppt

结直肠癌诊疗规范（2010年版） 中山大学附属第一医院黄埔院区 胃肠外科 杨世斌 临床表现 1. 排便习惯改变。 2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）。 3．腹痛或腹部不适。 4．腹部肿块。 5．肠梗阻。 6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热。 体格检查 1、一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。 2．腹部视诊和触诊：肠型、蠕动波、腹部肿块。 3．直肠指检：常规作肛门直肠指诊。了解肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系等。指检时必须仔细触摸，避免漏诊；触摸轻柔，切忌挤压，观察是否指套血染。 实验室检查 1. 血常规：了解有无贫血。 2．尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。 3．大便常规：有无红细胞、脓细胞。 4．粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。 5.其他生化，肝功能，肝酶学，消化系统肿瘤指标。 内窥镜检查 肠镜适用于所有的结直肠病变。 但以下情况避免行内窥镜检查： 1.一般状况不佳，难以耐受； 2.急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连以及完全性肠梗阻； 3.肛周或严重肠道感染、放射性肠炎； 4.妇女妊娠期和月经期。 5. 检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围，对可疑病变病理学活检。 6. 结肠肠管在检查时可能出现皱缩，内窥镜所见肿物距离肛门距离可能存在误差，建议结合CT或钡剂灌肠明确病灶部位。 影像检查 1、结肠钡剂灌肠检查，但疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择。 2．B型超声：超声检查可了解患者有无复发转移。 3．CT检查： （1）提供结直肠恶性肿瘤的T分期；（2）发现复发肿瘤； （3）评价肿瘤对各种治疗的反应；（4）阐明钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构，明确其性质； （5）对钡剂检查发现的腹内肿块作出评价，明确肿块的来源及其与周围脏器的关系。 4．MRI检查： (1)直肠癌的术前分期；(2)结直肠癌肝转移病灶的评价；(3)怀疑腹膜以及肝被膜下病灶。 5. 经直肠腔内超声：中低位直肠癌。 6．PET-CT:不推荐常规使用。 7．排泄性尿路造影：不推荐术前常规检查。 血清肿瘤标志物 结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9；建议检测CA242、CA72-4；有肝转移患者建议检测AFP；有卵巢转移患者建议检测CA125。 结直肠癌的诊断：开腹探查 如下情况，建议行开腹探查： 1．经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤。 2．出现肠梗阻，进行保守治疗无效。 3．可疑出现肠穿孔。 4．保守治疗无效的消化道大出血。 结直肠癌的鉴别诊断 1、溃疡性结肠炎； 2、阑尾炎； 3、肠结核； 4、结肠息肉； 5、血吸虫性肉芽肿； 6、阿米巴肉芽肿； 7、痔； 8、肛瘘； 9、阿米巴肠炎； 10、直肠息肉 。 病理评估 建议外科医师根据局部解剖体征和术中所见，分组送检淋巴结，有利于淋巴结引流区域的定位； 全部淋巴结均需取材（建议检出至少12枚淋巴结。接受过术前治疗患者的淋巴结可以低于12枚）。所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检，肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检。 病理类型 1、早期结直肠癌 ；2、进展期结直肠癌 。 3、组织学类型：（1）腺癌：①乳头状腺癌；②管状腺癌；③黏液腺癌；④印戒细胞癌； （2）未分化癌； （3）腺鳞癌； （4）鳞状细胞癌； （5）小细胞癌； （6）类癌。 手术标本的病理报告内容和要求 （1）患者基本信息及送检信息。 （2）大体情况： （3）肿瘤分化程度。 （4）肿瘤浸润深度(T分期) （5）检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目(N分期)。 （6）近端切缘、远端切缘的状况。 （7）建议报告环周切缘的状况 （8）脉管侵犯情况 （9）神经侵犯。 （10）K-ras基因状态。 结直肠癌TNM分期 原发肿瘤（T） Tx??? 原发肿瘤无法评价； T0??? 无原发肿瘤证据 Tis??? 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层 T1??? 肿瘤侵犯黏膜下层；T2??? 肿瘤侵犯固有肌层；T3??? 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织 T4a? ?肿瘤穿透腹膜脏层 T4b?? 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构 ?区域淋巴结（N） Nx??? 区域淋巴结无法评价 N0??? 无区域淋巴结转移 N1??? 有1-3枚区域淋巴结转移 N1a? ?有1枚区域淋巴结转移 N1b? ?有2-3枚区域淋巴结转移 N1c? ?浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD, tumor deposit），无区域淋巴结转移 N2??? 有4枚以上区域淋巴结