高血压危象的治疗（急救中心学习班）.pptVIP

高血压危象（Hypertensive Crisis） 复旦大学附属华山医院心内科 范维琥 高血压危象的定义 急性血压急性重度增高（SBP＞180，DBP＞110/ 120/130） 可分为两个亚组 高血压急症（emergency）：心血管系统 的正常功能直接受到威胁，需要在严密 监测下静脉注射给药立即使血压降低。 次急症（urgency）：血压重度增高，但 无进行性靶器官损害的证据。 仅需在24 －48小时内使血压逐渐下降。 重度高血压 重度高血压：SBP≥180 和/或 DBP≥110 多数来急症的重度高血压病人，其血压增高的最常见原因是高血压治疗不足或对降压药物治疗依从性不佳，以及各种血压控制因素（如情绪）的临时波动。 这类病人不属于高血压急症或次急症 慢性重度高血压 无急性靶器官损伤表现 脑、肾压力/血流自主调节曲线右移 快速降压治疗可加重靶器官损害 高血压急症 收缩压或舒张压急剧增高，同时伴有中枢神经系统、心脏或肾脏等靶器官损伤 : 恶性高血压 高血压脑病 颅内出血 蛛网膜下腔出血 动脉硬化栓塞性脑梗塞 急性主动脉夹层 急性左心衰伴肺水肿 急性心肌梗死 不稳定型心绞痛 急性肾功能不全 儿茶酚胺过多状态 嗜铬细胞瘤危象 某些含酪胺的食物或药物与单胺氧化酶抑制剂相互作用 某些降压药（可乐宁、甲基多巴）的突然撤药导致血压反跳 妊娠子痫或重度高血压 拟交感胺药物导致高血压（可卡因） 头部外伤 CABG后高血压 一般处理原则 高血压急症患者应收入重症监护病房。 治疗目的: 逐渐降低血压,（使灌注不足的危险减到最低程度），预防靶器官损害。(一般认为不应将血压降至正常水平) 目前还缺少有关紧急降压益处的结论性资料。 降压治疗的原则（美国JNC7推荐，2003.12） 首先,静脉给药,在数分钟到 1 小时内使平均动脉压下降幅度不超过25%。。 如血压稳定，在以后的 2～6 小时内使血压降至160/100～110 mmHg。 过多的血压下降会导致心、脑、肾缺血，应予避免。因此，目前已不再使用短效硝苯地平作为高血压急症或亚急症的首先治疗手段。 如患者能耐受此血压水平，临床病情稳定，则可进一步在以后的24～48小时内将血压降至正常水平。 例外 缺血性脑卒中（无明确的临床试验证据支持给予即刻降压治疗） 主动脉夹层（如患者能够耐受，应将其SBP降至100 mm Hg 以下 需要降压后溶栓的病人。 高血压急症的治疗 引起血压增高导致高血压急症的疾病基础有多种。 目前有数种注射用药可用于高血压急症的治疗。 治疗指南推荐高血压急症的注射用降压药 硝普钠 硝酸甘油 酚妥拉明 尼卡地平 艾司洛尔 乌拉地尔 地尔硫卓 二氮嗪 利血平(肌注) 高血压急症的治疗：硝普钠 动脉和静脉扩张剂 静脉输注，从0.25μg/kg/分钟开始，最大滴速 2μg/kg/分钟 即刻起效 停止输注后1～2分钟作用消失 不良反应：恶心，呕吐，肌颤，出汗，低血压，硫氰酸盐中毒，高铁血红蛋白血症（罕见）。颅内高压和氮质血症。 高血压急症的治疗：硝普钠 潜在的毒性作用 增加颅内压 对冠心病患者有冠脉窃血作用 仅在无其它静脉降压药，同时肝肾功能正常者中使用。 高血压急症的治疗：硝酸甘油 静脉和外周动脉扩张剂 5～100 μg/分钟 1～5分钟起效，作用维持3-5分钟。 不良反应：头痛，恶心，呕吐，心动过速，高铁血红蛋白血症，长期使用产生耐受性。 尤适用于心肌缺血。  高血压急症的治疗：尼卡地平 钙拮抗剂 规格：2mg/2ml,10mg/10ml,以生理盐水或5%GS稀释10倍后静脉输注。 静脉输注，从5mg/小时开始,可逐步调量至15 mg/小时(每 5 分钟增加滴速 2.5mg/小时)。 5～15 分钟起效，作用持续4～6小时 不良反应：头痛，心动过速，恶心，呕吐，潮红，静脉炎。 适用于除急性心衰外的大多数高血压急诊，注意冠脉缺血。 高血压急症的治疗：柳氨苄心定 拉贝洛尔 α和β受体阻滞剂 10～15分钟内静注 20mg,或 0.5-2.0 mg/分静滴 5～10 分钟起效 作用维持 3～6 小时 不良反应：恶心，头皮麻刺感或喉头发热，头晕，支气管痉挛,心动过缓,传导阻滞,直立性低血压。 适用于除急性心衰外的大部分高血压急症。 高血压急症的治疗：乌拉地尔 α阻滞剂兼有中枢5羟色胺激动作用 首剂12.5～25mg→5～40 mg/小时静脉输注 3-5 分钟起效 作用维持 4-6 小时 不良反应：低血压，头痛，眩晕。 高血压急症的治疗：酚妥拉明 α阻滞剂 适用于儿茶酚胺过多 首剂 1～5mg 缓慢静脉注射 即刻起效，维持15分钟。 不良反应：潮红，头痛，心动过速，快速心律失常，心绞痛。 高血压急症的治疗：艾司洛尔 β受体阻滞剂