18流行病学与循证医学Epidemiology and EBMPPT.ppt

流行病学与循证医学Epidemiology and Evidence Based Medicine;本章要点;循证医学; 哈佛大学医学院院长Sydney Burwell教授曾对学生说过这样一段话： 在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。 ;Lord Kelvin，1815，英国皇家科学院院长: “任何重于空气的人造物体绝对不可能会飞行。” Charles H. Duel，1889，美国国家专利局局长: “所有可能发明的东西都已被发明了。” IBM公司前总裁：全世界个人电脑的最大需求是５台。 Grover Cleveland，1905，美国总统: “任何有理性、负责任的妇女决不会参加选举。”;法国《胸腔》杂志上的文章所指出：胡萝卜、红薯、甜瓜以及菠菜、甘蓝等食物可以保护你的肺，尤其对于吸烟或经常吸二手烟的人来说，这些食物能够减缓肺部功能退化，起到让肺更年轻的作用。 美国一项研究证实：每天吃两根胡萝卜，可使血液中的胆固醇含量降低10％-20%；每天吃三根，则对预防心脏病和肿瘤有一定功效;美国国家癌症研究所期刊的研究报告说，那些定期服用β-胡萝卜素补充剂的病人心脏病和癌症死亡率并没有明显减少。研究中选择了19939名服用β-胡萝卜素补充剂的妇女和19937名妇女服用安慰剂。随访四年后，;芬兰的一项研究发现，服用β-胡萝卜素补充剂的吸烟者罹患肺癌的危险反而比那些没有服用β-胡萝卜素补充剂的吸烟者高出18%。 美国一项类似研究也发现，那些服用β-胡萝卜素补充剂的吸烟男性罹患肺癌的危险比没有服用的吸烟男性高出28%。 最近研究结论认为，在健康妇女当中，在一定时间里服用β-胡萝卜素补充剂对癌症和心脏病并没有什么好处，但是，也并不会造成什么伤害。;循证医学的发展史;;早期流行病学的局限性 群体和个体的划分； 病因的观察性研究； 现代流行病学的发展 群体研究向个体临床扩张 病因研究趋于成熟;临床流行病学异军突起;临床流行病学发展;研究方法;;Better;层出不穷的临床医学研究成果与医务人员有限时间、精力之间的矛盾 医学文献的年增长率为6-7%，每年约有2百多万篇 内科医生每天需要阅读19篇医学文献 传统教育方法的缺陷 相关学科与技术的飞速发展 临床流行病学和Cochrane协???网（有证可循） 卫生经济学、社会医学、医学统计学 计算机网络技术、信息检索技术 ;20世纪末21世纪初临床医学面临多种挑战 疾病谱改变：单因素疾病→多因素疾病 医疗资源有限：卫生资源的合理配置和高效使用 证据结论不一致：同一疾病、同一干预措施，多个RCT结果不同的时，怎样判效，如何选择 医疗模式转变：以疾病为中心→以病人为中心 医疗责任举证倒置：医生如何依法规范行医，循证保护自己。;循证医学;最好的证据;寻找和评估证据是任何实施循证医学方式的必要环节。 循证医学的实施将不断淘汰现行无效的干预措施，防止新的无效措施进入医学实践，从而节省资源、提高医疗卫生服务的质量和效率。;经验医学(传统医学)与循证医学差异;循证医学分类;循证医学的应用范围： ;应用于临床各科: 循证外科 循证内科 循证妇产科 循证儿科 循证护理 ……;EBM---医学实践的步骤;男性，73岁，高血压10多年。近1年出现活动后胸闷气短，2个月前开始出现阵发性夜间呼吸困难，并伴有心前区疼痛。入院后查体BP150/ 70mmHg，双下肺湿性罗音。超声心动图示左室肥厚，射血分数50%，ECG示前壁心肌缺血，窦性心律伴频繁室性早搏。胸片示肺部淤血。肾功:血肌苷180mmol/L。临床诊断:原发性高血压2级，非常高危;冠心病、慢性左心功能不全、心功Ⅲ级;慢性肾功能不全，氮质血症期。入院后经过抗心衰治疗，夜间呼吸困难消失，患者仍有间断心绞痛发作。;;提出临床问题;ACEI类药物是否会加重肾功能损害？ 造影剂可使肾功不全患者的血清肌苷水平进一步升高吗? 如何预防造影剂对肾功不全患者的进一步损害? ……;寻找证据;检索的资料是否系统全面、是否最新最佳？ 信息来源：咨询专家、教科书、专著、杂志 检索方法：手工检索、计算机检索 检索策略： 正确选用检索词，兼顾查全率和查准率；采用多种渠道查寻，避免遗漏重要信息，与图书管理员共同检索;由Cochrane图书馆制作的系统评价是当今最佳的治疗性证据。 将同类RCTs经过严格筛选后进行Meta分析，提供很强的治疗证据。 治疗性干预的研究设计中证据强度依次为： 大样本、多中心、双盲随机对照试验； 小样本随机对照试验或交叉试验； 半随机对照试验； 前瞻性临床对照试验； 历史性对照试验； 观察性研究； 专家委员会报告、观点或权威人士的临床经验