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模拟诊疗站 试题1 男性，40岁，高热伴咳嗽，咳脓痰8天。有时痰中带血。查体：右上肺可闻及支气管呼吸音，可问及细小湿啰音。胸片：右上肺大片密度增高阴影，内有多个小空腔。血白细胞20×109/L。中性粒细胞90%。 20分 项目 考核要点 分值 得分 诊断及诊断依据 金黄色葡萄球菌性肺炎 高热伴咳嗽，咳脓痰8天。 查体：右上肺可闻及支气管呼吸音，可问及细小湿啰音。 胸片：右上肺大片密度增高阴影，内有多个小空腔。血白细胞20×109/L。中性粒细胞90%。 5 鉴别诊断 干酪性肺炎：多见于年轻人或儿童，临床多有急性起病，高热，咳嗽咳痰，多为黄脓痰，咳痰中带血，胸片可见大片渗出样病变，内可见蚕食样空洞。血常规无WBC升高，痰找结核菌多阳性。 阻塞性肺炎：多出现于支气管肺癌患者，临床有咳嗽咳痰，多无急性起病，病情进行性加重，晚期呈现恶病质。胸片出现间接征象片状渗出改变，完善CT 检查可见肿瘤块影，气管镜及肺活检可明确诊断。 大叶性肺炎：多见于年轻人，临床多急性起病，高热咳嗽咳铁锈色痰，胸痛。胸片可见大片实变影，无空洞形成。血常规WBC升高。 4 检查与理由 痰培养+药敏-------明确病原学诊断； 痰找抗酸杆菌--------与肺结核鉴别诊断； 痰找肿瘤细胞、胸部CT、支气管镜--------与肺癌鉴别。 3 治疗原则与方案 抗感染治疗。对于MSSA患者给予头孢一代抗生素、青霉素。MRSA患者给予万古霉素、替考拉宁等。 5 思维与逻辑 金黄色葡萄球菌性肺炎 3 试题2 女性，30岁，淋雨后寒战，高热，咳嗽，咳痰3天，头晕2小时。查体：四肢冷汗，T 36.5℃，R 28次/分，口唇紫绀，左下肺叩浊，可闻及支气管呼吸音，血白细胞15×109/L，中性粒细胞 90%，胸片示左下肺大片密实阴影。20分 项目 考核要点 分值 得分 诊断及诊断依据 大叶性肺炎；重症肺炎 淋雨后寒战，高热，咳嗽，咳痰3天，头晕2小时。 查体：四肢冷汗，T 36.5℃，R 28次/分，口唇紫绀，左下肺叩浊，可闻及支气管呼吸音。 血白细胞15×109/L，中性粒细胞 90%，胸片示左下肺大片密实阴影。 5 鉴别诊断 干酪性肺炎：多见于年轻人或儿童，临床多有急性起病，高热，咳嗽咳痰，多为黄脓痰，咳痰中带血，胸片可见大片渗出样病变，内可见蚕食样空洞。血常规无WBC升高，痰找结核菌多阳性。 阻塞性肺炎：多出现于支气管肺癌患者，临床有咳嗽咳痰，多无急性起病，病情进行性加重，晚期呈现恶病质。胸片出现间接征象片状渗出改变，完善CT 检查可见肿瘤块影，气管镜及肺活检可明确诊断。 4 检查与理由 痰培养+药敏-------明确病原学诊断； 痰找抗酸杆菌--------与肺结核鉴别诊断； 痰找肿瘤细胞、胸部CT、支气管镜--------与肺癌鉴别。 5 治疗原则与方案 抗感染治疗。首选青霉素。 并发症治疗与支持治疗。抗休克治疗，纠正呼吸衰竭等。 3 思维与逻辑 大叶性肺炎；重症肺炎 3 试题3 男性，52岁，反复咳嗽，咳痰6年，加重伴气短2月，此病多在冬季变凉后发作。查体：双肺叩诊过清音，双下肺可闻及细湿啰音。20分 项目 考核要点 分值 得分 诊断及诊断依据 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 反复咳嗽，咳痰6年，加重2月，此病多在冬季变凉后发作。 查体：双肺叩诊过清音，双下肺可闻及细湿啰音。 5 鉴别诊断 支气管哮喘：多在儿童或青少年期骑兵，以发作性喘息为特征，发作时双肺布满哮鸣音，常有家庭或个人过敏史，症状经治疗后可缓解或自行缓解。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。某些患者可能存在慢性支气管炎合并支气管哮喘，在这种情况下，表现气流受限不完全可逆，从而使两种疾病难以区分。 支气管扩张：多有反复咳嗽，咳痰或咯血史，合并感染时可有发热、血象升高。胸片可见肺纹增多、紊乱，部分可呈蜂窝样改变，合并感染时胸片可有渗出性病灶。 肺癌：多见于中老年人，可有刺激性干咳，血丝痰，不发热，胸片可见块影。 肺结核：可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现抗酸杆菌，胸部X线片检查可发现病灶。 弥漫性泛细支气管炎：大多数为男性非吸烟者，几乎所有患者均有慢性鼻窦炎；X胸片和高分辨CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征，红霉素治疗有效。 4 检查与理由 肺功能+支气管舒张试验----------明确诊断，同时与支气管哮喘鉴别； 胸片-----------明确诊断，同时除外其他肺部病变； 血常规：感染多是诱发慢性阻塞性肺疾病急性加重的原因，血常规可提示感染； 痰培养+药敏：可能查出病原菌，指导抗生素用药。 心电图、心脏彩超------明确有无肺心病并发； 血气分析------明确有无呼吸衰竭； 肝肾功能、电解质-------明确有无