2013.11病例汇报PPT.ppt

病 例 汇 报 解放军总医院儿童医学中心 陈X，女，10岁，主因3个月内抽搐2次 于2010年10月23日入院 主 诉 现 病 史（1） 患儿于入院前3个月(2010年7月21日)，无明显 诱因出现头痛，无发热，头痛后出现抽搐，表 现为意识丧失、头后仰、双眼紧闭、全身强 直、双手握拳屈曲、小便失禁，持续约1-2分 钟后自行缓解，缓解后意识清楚、全身发 软，伴呕吐数次，非喷射性 现 病 史（2） 抽搐第二天患儿出现颈项强直及腰背部疼痛， 仍头痛，不伴有发热、腹泻。就诊于307 医院，查头颅MRI及MRA未见明显异常，行 腰椎穿刺术未成功，给予地塞米松及其它药物 （具体不详）治疗后好转，未再出现抽搐及 头痛 现 病 史（3） 本次入院前3天(2010-10-21)患儿诉咽痛，无发 热、呕吐、腹泻，自服小儿氨酚烷胺颗粒（优 卡丹）治疗，于当日夜间再次出现抽搐，表现 同前，抽搐后亦出现头痛、呕吐及颈项强直， 就诊于北京儿童医院，查头颅CT回报：“脑室 系统饱满，双侧脑室后角室管膜下血管影显 著，余头颅平扫未见异常”，查血常规、血生化。 既 往 史 患儿于2007年因发现右侧腹股沟包块在当地 医院行超声检查，诊断为“血管瘤”，未行任何处理。否认肝炎、结核、疟疾等传染病接触史，否认手术、外伤、输血史，否认食 物、药物过敏史 个 人 史 患儿系G1P1，足月顺产，出生时无窒息，母 乳喂养，按时添加辅食，按时预防接种，生 长发育同正常同龄儿 家 族 史 父母体健，否认家族性遗传代谢病及类似 疾病史 体 格 检 查（1） 体温36.6℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压 105/68mmHg。神志清，精神可，对答自如， 吐字清楚。全身皮肤未见皮疹及出血点，右腹 股沟可触及约4×3cm肿物，质软，无触痛， 无粘连。周身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳 孔等大等圆，对光反射灵敏，粗测视力正常 体 格 检 查（2） 咽无充血，扁桃体不大。头后仰，颈项强直。 心肺腹查体未见异常。四肢肌力、肌张力正 常，腹壁反射存在，双侧肱二、肱三头肌反 射、膝腱、跟腱反射正常引出。布氏征、克 氏征阳性，双巴氏征阴性，踝阵挛阴性。指鼻 试验、跟膝胫试验及轮替试验阴性，闭目难立 征阴性 辅助检查 超声(小器官)(外院2010-8-3)：右侧髂腰肌内、髂外动静脉周围及腹股沟区皮下大片状蜂窝状无回声区，考虑血管瘤 血常规(外院2010-10-21)：WBC 10.86×109/L， N 0.83，Hb 129g/L，PLT 301× 109/L 头颅CT平扫(外院2010-10-22)：脑室系统饱满，双侧脑室后角室管膜下血管影显著，余头颅平扫未见异常 辅助检查 入院时诊断 抽搐原因待查； 右侧腹股沟血管瘤 入院后检查（1） 血常规：WBC 9.43×109/L，N 0.582，L 0.34，Hb 131g/L，PLT 365×109/L，CRP 0.3mg/dl 尿、便常规正常 血生化：碱性磷酸酶258U/L↑ ，余血糖、电解质未见异常 弓形虫、单疱、风疹、CMV、EBV-IgM抗体均阴性 结核三项阴性 入院后检查（2） 凝血四项：TT 15.9s(16-22)，Fg 4.02g/L(2.0-4.0)，DD 1.11μg/ml(0-0.5) ↑，余项无异常 血气分析：pH 7.387，PaO2 52.7mmHg， PaCO2 34.1mmHg，HCO3- 20.1mmol/L，BE -4.2mmol/L， SaO2 88.9% 血氨17.0μg/dl(0-75)，乳酸1.14mmol/L(0.7-2.1)，丙酮酸62.7μmol/L(10-100) 入院后检查（3） CSF常规：颜色红色，细胞总数60000×109/L，白细胞120×109/L，多核0.14，单核0.86，蛋白定性阴性 CSF生化：糖2.4mmol/L(2.8-4.4)↓，氯化物126 mmol/L (119-127)，蛋白326.5mg/L(150-400) CSF免疫球蛋白、涂片及培养均阴性 诊疗经过 入院后予头孢曲松钠抗感染，甘露醇降颅压。 患儿病情平稳，头痛缓解，未再抽搐。入院第 6天(2010-10-28) 19时40分患儿下地活动过程中 诉腿疼，平卧后再次出现抽搐，表现为口吐白 沫、双手握拳、双上肢屈曲、颈部强直。予吸 氧、镇静止惊、改善脑水肿等对症治疗，仍反 复抽搐多次，并伴有意识不清 请各位同道提出诊断和治疗建议