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妇产科静脉血栓栓塞（VTE）诊治及预防 静脉血栓栓塞（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PE），由于二者在发病机制上存在相互联系，目前已将二者作为统一的疾病。 将从以下几个方面讲述VTE 一、VTE 流 行 病 学 流行病学-围生期VTE VTE是孕产妇死亡的重要原因之一。在西方国家，围生期PE是孕产妇死亡的首位原因 。 妊娠妇女VTE的风险是非孕妇的4-5倍，产后风险甚至更高，有研究发现为非孕妇的20倍。孕期VTE中，DVT占80%，PE占20%，1/3DVT及1/2PE发生在产后。 围生期DVT发病率为0.1％，PE的发病率约0.01％～0.04％，而DVT是PE发生的最重要危险因素。研究发现，给予适当的抗凝治疗后，PE发生率及孕产妇死亡率明显降低。 流行病学-妇科手术 DVT是妇科盆腔手术后常见的并发症。国外报道妇科腹部手术后DVT的发病率为11%～29%。 国内张震宇等对141例妇科盆腔手术的病人进行前瞻性研究后发现下肢DVT的发病率达15.6%，与国外报道相近。 流行病学-癌症患者 VTE为癌症患者的主要并发症，发生率4%-20%。? 癌症患者血栓形成的风险增加4.1倍，接受化疗的患者风险增加6.5倍。 一回顾性观察研究：接受化疗的癌症患者，静脉和动脉血栓栓塞占死亡原因的9%。在发生VTE同时或在发生VTE1年内诊断癌症，1年时死亡率增加3倍。癌症患者接受外科手术，术后发生致命性PE的风险是非癌症患者接受同样手术的3倍。  血栓形成三大病因 围生期VTE的危险因素 主要危险因素包括：年龄≥35岁、肥胖、体质指数增加快、血栓病史、产后口服雌激素退乳、产后口服避孕药、卧床时间久，慢性病、剖宫产、心血管疾病、早产、多胎妊娠、狼疮抗凝物及抗心磷脂抗体阳性、妊娠高血压综合征、静脉曲张、胎盘早期剥离、死胎等。 先天性易患VTE因素：抗凝血酶Ⅲ缺乏，蛋白C、蛋白S缺乏，活化蛋白C抵抗，凝血因子V?Leiden突变，凝血酶原基因突变G20210A，活化蛋白C抵抗，高同型半胱氨酸血症，纤溶酶原缺乏和抗磷脂抗体综合征 。 妇科手术后VTE的危险分类 癌症患者VTE的危险因素 三、临 床 表 现 DVT 90％的患者出现患病部位疼痛和局部压痛，80％表现出肿胀，近一半患者会表现Homan征阳性，即伸直患肢，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛。其他表现有皮肤发红、皮温升高。 PE? 呼吸困难、胸痛、咳嗽、出汗以及咯血或昏厥；体格检查常有心动过速、呼吸急促、肺部水泡音、紫绀，心脏杂音出现较晚。? 总之，妊娠妇女发生DVT和(或)PE时的临床表现与非妊娠妇女相同，但妊娠时腿部肿胀及伴随的不舒适很常见，呼吸困难、心动过速也是正常妊娠妇女的一个常见特征。因此，妊娠期DVT和PE的临床表现更缺乏特异性，诊断也更为困难。 四、辅 助 检 查 与 治 疗 DVT辅 助 检 查 下肢静脉造影 诊断深部静脉栓塞的金标准，尽管双功超声检查已逐渐成为DVT评价首选的诊断工具，但在某些特定情况下仍需要依赖静脉造影来明确诊断。 但由于其为有创检查且放射线可影响胎儿，现已较少用。由于其对VTE的重要诊断价值，目前有学者认为放射线剂量应调整在不影响胎儿的安全范围内，而不应放弃检查。 彩色多普勒超声 静脉超声检查已成为DVT最广泛使用的诊断方法。双功超声检查，因其为无创性，对胎儿影响不大，以及较高的特异性和敏感性，已逐渐取代静脉造影成为DVT诊断的首选检测方法。 妊娠时，应用最广泛的检测方法为压迫超声CUS，其探测下肢DVT的敏感性为95％，特异性为98％，异常结果的阳性预计值为94％。 但在急性DVT诊断中仍有一些难以克服的缺点。 磁共振成像（MRI）? 无损伤性、无放射线暴露以及无碘造影剂相关并发症是MRI主要的优点。 对非妊娠妇女，MRI的敏感性为97％～100％，特异性为95％。 目前缺乏关于MRI对胎儿副作用的报道，因此建议妊娠早期不宜使用。 MRI主要的缺点是相对较高的费用，普及面不够以及技术限制。 PE特殊辅助检查 肺通气或灌注(V/Q)显像? 肺动脉造影? CT肺血管造影(CT pulmonary angiography，CTPA)? 以上特殊检查均对胎儿有一定影响，放射性元素能通过胎盘，故孕早期不宜采用。孕早期放射线易致胎儿畸形，在孕中、晚期容易发生胎儿发育迟缓及中枢神经系统异常。但对孕妇实施抢救时所必要的检查，则不必过多考虑对胎儿的影响。 D二聚体检查 妊娠时血浆D-二聚体水平生理性增高。50％的妇女在妊娠第20周D-二聚体水平正常。为了避免胎儿对X线不必要的接触，即使阴性结果的可能性比其它怀疑PE的患者低，也应该测量它。如果D