鉴别诊断急腹症.PPTVIP

急腹症 Acute Abdomen 浙医二院陈力 The term acute abdomen designates symptoms and signs of intra-abdominal disease usually treated best by surgical operation 急腹症 - 概念 一类以急性腹痛为突出表现，需要早诊断和紧急处理的腹部疾病。 临床上有40余种腹痛 广义：所有的急性腹痛，包括外伤性、非创伤性；非外科性（胃肠炎、宫外孕等）和非腹部疾病（肺炎、心肌梗塞、糖尿病童酮症酸中毒等）; 狭义：非创伤性，急性发作，以腹痛作为主诉或主要临床表现的外科疾病。 急腹症 - 概念 特点：发病急、进展快、变化多、病情重、易误诊误治。 早期诊断：治疗关键，部分是自限性，部分有生命危险，若有误诊，后果严重 诊断依据：详细病史、仔细体检 实验室资料、影像学检查 综合分析判断：鉴别诊断 病史 诱因： 油腻食物 — 胆道疾病 暴食饮酒 — 胰腺疾病 饱食后 — 溃疡穿孔 剧烈运动 — 肠扭转 病史 疼痛缓急程度 反映引起腹痛病变的性质及其严重程度 分四型： 一、病史 腹痛性质： 持续性、钝痛、隐痛 — 炎症 阵发性、绞痛、剧痛 — 痉挛结石、阻塞 持续性阵发性加重 — 炎症、梗阻 疼痛程度： 轻度 — 炎症 重度 — 痉挛、梗阻、扭转、嵌顿、缺血、 化学刺激 病史 疼痛部位：部位与病变病理及解剖相关 全腹—脏器破裂穿孔，但仍以原发部位疼痛最明显 转移性—急性阑尾炎 放射性：肩背部—肝胆胰疾病 病史 - 伴随症 厌食：小儿急性阑尾炎 恶心呕吐：常见消化道疾病，急性阑尾炎、急性胃肠炎、小肠梗阻等；咖啡样呕吐物 — 胃扩张 排气排便停止：机械性肠梗阻 水样便：急性胃肠炎 粘液便里急后重：急性痢疾 小儿腹泻果酱便：肠套叠 臭味血便：急性坏死性肠炎 伴随症 寒颤高热、黄疸：急性梗阻性化脓性胆管炎 贫血休克：出血 黄疸：肝胆胰疾病 尿频尿急尿痛、血尿：泌尿系统疾病 月经停止：宫外孕 月经中期：卵巢囊肿及黄体破裂 体格检查 — 认真全面 全身情况： 神志、表情 生命体征：呼吸、心率、血压、体温 体位：抬、扶、强迫位、蜷曲位 面色、黏膜：急性病貌、恶液质 巩膜、皮肤：黄疸、贫血 腹部检查 望：腹型、腹式呼吸、胃肠型、蠕动波、腹壁皮肤及静脉 触：最主要检查方法 腹壁软硬度 触痛 压痛：病变部位 肌紧张：腹膜炎体征 轻度：早起炎症、出血 明显：细菌性感染炎症、 重度—板状腹—化学刺激 反跳痛：腹膜反应 肝脾肿物 异常搏动：动脉瘤 腹部检查 腹部叩诊： 肝浊音界：缩小—气腹症 移动性浊音：腹腔积液 鼓音：肠腔积气 腹部听诊 肠鸣音： 活跃高调、气过水声：机械性肠梗阻 消失：麻痹性肠梗阻 血管杂音：血管瘤 其他：腹股沟、盆腔、直肠检查 辅助检查 - 实验室检查及影像学 实验室检查：三大常规、肝肾功能、血气分析、血尿淀粉酶、心肌酶谱、凝血谱等 影像学检查：X片、CT、MRI等 其它：内镜、腹腔穿刺等 急腹症诊断思路 急腹症类型： 爆发型、进展型、渐进型、间歇发作型 手术适应证： 生命体征异常、全身情况不稳定 内出血引起失血性休克 严重腹膜炎、中毒性休克者 内脏急性梗阻引起血运障碍继发绞窄 非手术治疗和观察8小时以上，症状加重、生命体征不稳 诊断步骤及技巧 腹痛部位，考虑相应部位疾病，排除转移性疼痛的阑尾炎 询问与此疾病相关的病史，初步证实所考虑的疾病 进一步体检，确定最为压痛的部位，往往是发病部位 必要时进一步实验室及辅助检查，腹腔穿刺等有创检查 综合判断，考虑是否有手术指证 常见外科急腹症 炎性急腹症--急性阑尾炎 急性阑尾炎—最常见的外科急腹症 症状：转移性右下腹痛：上腹部-脐周-右下腹 胃肠道症状、全身症状 体征：右下腹局限压痛（麦氏点）最重要诊 断依据 腹膜刺激征、右下腹包块 实验室检查：白细胞、CRP升高 超声波检查：肿大阑尾或周围脓肿（检出率低） CT检查 治疗： 非手术治疗：单纯性急性阑尾炎、阑尾周围脓肿 头孢II、III代、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖类、碳青酶系类；甲硝唑、替 疗程足够 手术治疗：化脓性急性阑尾炎、坏疽性阑尾炎、穿孔急性阑尾炎 阑尾切除术 炎性急腹症--急性胆囊炎 症状：女性多见，突发右上腹发作性疼痛，油腻饮食有关，既往有相关病史多见。恶心、呕吐、厌食、持续性胀痛、阵发性加重，严重者伴有发热、黄疸 体征：右上腹局限压痛，Murphey（+） 腹膜刺激征 实验室检查：白细胞、CRP升高、胆红素增高可能 超声波检查：最佳方法 CT检查，有时难以发现结石，但可以更明确胆囊周围炎症及积液情况 治疗： 非手