海口放射诊疗许可证核发申报审批服务表申报单位盖章申报.DOCVIP

海口市放射诊疗许可证核发 申报审批服务表 申报单位： （盖章） 申报项目： （签名） 编 号： 填表日期： 年 月 日 印制单位：海口市卫生局 申请单位提交的资料 1、《海口市放射诊疗许可证核发申报审批服务表》； 共 页 2、放射诊疗设备清单和放射诊疗工作人员一览表； 共 页 3、本年度辐射工作场所防护检测报告； 共 页 4、放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件，包括批复文件或备案通知书（提交原件审核，留复印件） 共 页 5、法律、法规、规章规定提交的其他材料（如大型医用设备配置许可证明文件等） 申请机构保证书 本机构申请表中申报的内容和所附资料均真实、合法；如有不实之处，我机构愿负相应的法律责任，承担由此造成的一切后果。 申请机构（盖章） 法定代表人（签字） 年 月 日 年 月 日 以下信息由申报者填写 申报者基本信息 医疗机构名称 负责人 地址 邮 编 联系人 电 话 传 真 机构 总人数 放射工作人员数 申报内容 放射治疗□ 立体定向(γ刀、χ刀)治疗□ 医用加速器治疗□ 质子等重粒子治疗□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部χ射线机治疗□ 敷贴治疗□ 其他放射治疗项目□ 核医学□ PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ 骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ χ射线影像诊断□ χ射线CT影像诊断□ CR、DR影像诊断□ 牙科χ射线影像诊断□ 乳腺χ射线影像诊断□ 普通χ射线机影像诊断□ 其它χ射线影像诊断□ 射线装置 装置 名称 型 号 生产 厂家 设备 编号 主要 参数 所在 场所 非密封型放射性同位数 核素 名称 用途 物理 状态 最大年操作量(Bq) 最大日操作量(Bq) 操作 场所 工作场所 级别(个数) 甲级( ) 乙级( ) 丙级( ) 密封型 放射性 同位素 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 生产 厂家 所在场所 含密封 源装置 编号 装置 名称 型号 生产 厂家 放射源 所在 场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 以下信息由相关部门填写 审批服务信息 审核机构意 见 经办人( 签名)： 审核机构(盖章) 负责人( 签名)： 年 月 日 卫生行政部门审批意 见 经办人( 签名)： 审核机构(盖章) 负责人( 签名)： 年 月 日 发证信息 证件名称 证件编号 发证日期 发证人 领证人 联系电话 身份证 号码 备注 附件7.1.4（范例） 海口市放射诊疗许可证核发 申报审批服务表 申报单位：海口玛丽医院（盖章） 申报项目：普通X射线机影像诊断（签名） 编 号： 填表日期： 2012年 5 月 20 日 印制单位：海口市卫生局 申请单位提交的资料 1、《海口市放射诊疗许可证核发申报审批服务表》； 共 页 2、放射诊疗设备清单和放射诊疗工作人员一览表； 共 页 3、本年度辐射工作场所防护检测报告； 共 页 4、放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件，包括批复文件或备案通知书（提交原件审核，留复印件） 共 页 5、法律、法规、规章规定提交的其他材料（如大型医用设备配置许可证明文件等） 申请机构保证书 本机构申请表中申报的内容和所附资料均真实、合法；如有不实之处，我机构愿负相应的法律责任，承担由此造成的一切后果。 申请机构（盖章） 法定代表人（签字）