临床取血申请表单.doc

附件1： 采供血机构为增加对各医疗机构用血需求量的服务，故烦请各医院填写每月血量需求计划表以作為本中心相关科室作业参考。除此之外，本中心仍会统计贵院历年的用血资料一并作为依据，以期对贵院有更好的用血服务。 本表单于 月 日开始实施，故请各医院于上月25日前传真下月用血需求預估表至本中心供血科，作为优先供应的参考依据，以使本中心更能为各医院募集到所需之血液量。 谢谢您的合作！ ……………………………………………………………………………………………………….. 医院 月血量需求计划表 年 月 日 品 名/血 型 A（U） B（U） O（U） AB（U） 小计（U） 备注 经 办 人 ： 全血 悬浮红细胞 新鲜冰冻血浆 普通血浆 冷沉淀 洗涤红细胞 手工浓缩血小板 机采血小板 机采粒细胞 少白细胞红细胞悬液 去白细胞红细胞悬液 去冷沉淀血浆 记录编号：WHBC/F-DST-11 生效日期：2005年03月01日 保存期限：1年 第1页 共1页 附件2： 预约武汉血液中心血液成品申请表（传真） From： 医院 日期： 年 月 日 申请数量 品名/血型 A B O AB 备注 全血 悬浮红细胞 少白细胞红细胞 洗涤红细胞 冰冻红细胞 机采血小板 机采粒细胞 新鲜冰冻血浆 普通冰冻血浆 去冷沉淀血浆 冷沉淀 ※ 订洗涤红细胞请注明使用时间 订其他特殊血液产品请用《特殊血液申请表》 领血方式 医院自行领血 血液中心送血 申请人： 联系电话： ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 武汉血液中心确认者签名： 电话核对 医院取血 电脑出库 成品确认 记录编号：WHBC/F-DST-11 生效日期：2005年03月01日 保存期限：1年 第1页 共1页 附件3： 预约武汉血液中心特殊血液成品申请表（传真） From： 医院 日期： 年 月 日 病患姓名 性别： □男 □女 年龄： 岁 病情诊断 血型： Rh： 申请日期 日 时 分 需求量： 申请人： 品名/血型 A B O AB 备注 稀有血液产品 辐照血液产品 配型血小板 抗体筛选血液产品 治疗性单采 机采外周血干细胞 配型血小板产品请送不含抗凝剂的病患标本3-5ml 抗体筛选血液产品请送不含抗凝剂的病患标本5-10ml ※ 试管上请标示清楚：姓名、采血时间 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 武汉血液中心确认者签名： 电话核对 实验操作 电脑出库 成品确认 记录编号：WHBC/F-DST-12 生效日期：2005年03月01日 保存期限：1年 第1页 共1页 请盖科室章 请盖科室章