附录4供者脐带采集知情同意书疾病介绍和治疗建议操作潜在风险.PDFVIP

附录 4 供者脐带采集知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 病历号： 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我需要进行脐带采集术。 术前讨论参加人员： 操作潜在风险： 医生告知我脐带采集可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方式根据不同病人的情况有所 不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何操作都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此操作可能发生的风险： 3.1 手术过程中的所有风险； 3.2 形成医疗废弃物过程中和手术有关的所有风险； 3.3 过敏反应； 3.4 发热反应； 3.5 暂时性低血压； 3.6 与被采集者原有疾病相关的意外； 3.7 难以预见和控制的紧急意外情况； 3.8 其它 ： 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大， 或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡 。 特殊风险或主要高危因素： 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症 以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施 。 供者/患者知情选择： 1. 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且 解答了我关于此次操作的相关问题。 2. 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 3. 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 4. 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 5. 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 供者/患者签名： 签名日期： 年 月 日 如果供者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 供者/患者授权亲属签名： 与供者/患者关系： 签名日期： 年 月 日 医生陈述： 我已告知供者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了供者关 于此次手术的相关问题。 医生签名： 签名 日期： 年 月 日 附录 5 供者胚胎采集知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 病历号： 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我需要进行胚胎采集术。 术前讨论参加人员： 操作潜在风险： 医生告知我脐带采集可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方式根据不同病人的情况有所 不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何操作都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此操作可能发生的风险： 3.1 手术过程中的所有风险； 3.2 形成医疗废弃物过程中和手术有关的所有风险； 3.3 过敏反应； 3.4 发热反应； 3.5 暂时性低血压； 3.6 与被采集者原有疾病相关的意外； 3.7 难以预见和控制的紧急意外情况； 3.8 其它 ： 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大， 或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡 。 特殊风险或主要高危因素： 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症 以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施 。 供者/患者知情选择： 1. 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且 解答了我关于此次操作的相关问题。 2. 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 3. 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 4. 我并未得到操作百分之百成