循证医学-第二章如何实施EBM概要.ppt

2004/ 1/17 林口圖書館資料庫課程 循证医学 Evidence-Based Medicine “以患者为本，探索临床干预的真实疗效-记Iain Chalmers的成长奋斗历程” 公共邮箱 ebmxiejuan@ 密码：ebm2012 内容提要 实施循证医学的举例 实施循证医学的步骤 循证医学－－概念 有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见。 －－David Sackett＆Muir Gray 一、实施循证医学的举例 一位65岁女性病人因右侧半身无力，说话不清3h收入院。有高血压病史15年。急诊脑部CT扫描显示没有出血和其他异常密度影。查体：意识清楚，不完全运动性失语，右侧上运动神经元性面瘫和舌瘫，右侧上下肢肌力Ⅱ度。不能自理生活。 病人、家属和医生：能否使用溶栓药物以降低病人死亡和残废的风险？ 寻找证据 医生知道发病3h内静脉使用t-PA对该病人有益。但目前已经超过发病后3h。是否可在3h后使用t-PA或其他溶栓药物？应使用静脉还是动脉途径给药？ 检索Cochrane图书馆2000年第4期的系统评价及近两年的MEDLINE资料作为补充。 检索策略：“thrombolysis” and “stroke” 检索结果 系统评价共3篇 1992/2000，Wardlaw JM，溶栓对急性缺血性脑卒中的效果(与不用溶栓治疗的比较) 2001，Liu M，溶栓疗法的不同剂量、不同给药途径和不同药物对急性缺血性脑卒中的疗效比较 检索时间：30min 2000，Wardlaw JM 17个RCTs，5216例病人 作者结论： 溶栓组早期死亡和颅内出血的风险增加，但这些风险可被存活者残废率降低的效果所抵消。 关于t-PA的研究较多，提示3h内使用效果较好，6h内使用则应限于条件好的医学中心，并非常慎重地选择病人，因出血的风险更大，大范围常规使用尚无充分的依据。 2001，Liu M 8个RCTs，1334例病人，所有研究随访均少于1个月。 作者结论： 较高剂量的溶栓药物组致死性颅内出血增加约5倍(OR=5.02，95%CI 1.56-16.18)。但结果来自低事件率资料，CI范围较宽，结果的精确性较差，同时缺乏远期功能状态资料，故低剂量组是否利大于害目前尚不能作结论。 不同药物的作用没有显著性差异。 应用证据 医生建议：结合该病人情况，可以考虑静脉(尚没有动脉途径优于静脉的证据)使用t-PA，剂量不要过大。如果病人或医生不愿意冒早期颅内出血增加的风险以获得远期降低残废率的效益，也可以不使用溶栓治疗而立即使用阿司匹林、对症、支持和防止并发症等措施，有条件时进入脑卒中病房。 病人意见：病人及家属考虑到价格的昂贵和担心出血的风险，最终选择放弃溶栓治疗。 循征医学实践的参与者 循征医学最佳证据的提供者（doer） 临床流行病学家、临床学家、统计学家、社会医学家以及医学科学信息工作者等 循征医学最佳证据的应用者（user） 医务人员、医疗管理和卫生政策的决策者、患者等 二、循证医学实践的步骤 步骤1：提出需解决的临床问题； 步骤2：检索和收集最好的相关证据； 步骤3：严格评价证据； 步骤4：应用最佳证据指导临床决策； 步骤5：通过实践进一步提高。 步骤1 ：临床问题的来源广泛 病史和体检：如何正确解释从病史、体检得到的资料? 病因：如何确定疾病的原因? 临床表现：如何依据病人的临床表现进行分类？ 诊断：如何选择、决定诊断试验? 治疗：如何选择对病人有好处而无害处的治疗手段，从效果和花费来看，是否值得应用? 护理：外科病人手术前禁食时间应是多长？ 预后：如何估计病人可能的病程和发生的并发症? 预防：如何识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及通过筛查来早期诊断疾病； 某种新诊断或治疗措施的价值； 某种新药物的临床应用 ………………… 问题的构建 构建不好的问题 构建良好的问题 提出问题过程中的困难 在临床上可能遇到了问题但不知道从何开始？ 当我们有了问题但难以清楚地表达？ 当我们面对的问题多而时间少的时候，从何开始？ 哪个问题对病人的生命健康最重要？ 哪个问题与我们临床工作的需要关系最大？ 在允许的时间内，哪个问题最具有能得到答案的可行性？ 哪个问题最令人感兴趣？ 哪个问题可能在临床实践中再次出现？ 步骤2 ：证据的来源与检索 证据的来源 期刊 电子光盘、电子数据库 参考文献目录 与同事、专家、药厂等联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等 个人通信 检索方式 计算机检索与手工检索 步骤2 ：证据的来源与检索 证据的类型 原始研究证据 研究原著 专家意见、信件等 二次研究证