心房颤动抗凝治疗中国专家共识--2012年9月概要.ppt

心房颤动抗凝治疗中国专家共识 主要内容 前言 分类 房颤的并发症 房颤的抗凝治疗 前 言 普通人群的发生率0.77%(30-85岁) 男性多于女性 房颤的发生与年龄相关 40-50岁：0.5% ＞80岁：7.5% 致死致残主要原因： 血栓栓塞性并发症-脑卒中 房颤分类 心房颤动的并发症 房颤与栓塞 房颤与心衰 房颤与心肌缺血 房颤与心动过速性心肌病 房颤与栓塞 房颤与心衰 心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在， 互相促进，互为因果。 随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能4级患者半数存在房颤，住院的房颤患者中1/3存在心力衰竭 房颤与心肌缺血 房颤合并冠心病的比例不高（0.6%），但房颤可使冠心病患者缺血加重 ACS患者中新发生房颤4.4-7.5%，且明显增加近期和远期死亡率 房颤与心动过速性心肌病 多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者 具有可逆性 抗凝治疗 危险分层-CHADS2评分新拓展 抗凝药的选择 CHADS2评分＜1分：ASA 81-325mg CHADS2评分≥1分：ASA 81-325mg或华法林 CHADS2评分≥2分: 华法林 华法林 通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。 开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0 INR值持续稳定，每4周监测1次 INR即时检测技术（point-of-care test,POCT） 凝血过程 华法林禁忌 围手术期或外伤 明显肝肾功能损害 中重度高血压（血压≥160/100mmHg） 凝血功能障碍伴有出血倾向 活动性消化性溃疡 妊娠 其他出血性疾病 INR增高或发生出血性并发症的处理 抗凝药种类 凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素 凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定 维生素K拮抗剂：华法林 X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班 ） RELY研究提示： 在房颤患者中应用达比加群酯（150mg bid po）的疗效优于华法林，其出血并发症发生率与华法林治疗组相似； 达比加群酯剂量为110mg bid po时出血并发症有所减少，而其疗效与华法林治疗组相似。  对房颤患者卒中预防，利伐沙班： 有效性 利伐沙班疗效显著优于华法林，使卒中和非中枢神经系统全身栓塞事件的发生率降低21％ 安全性 出血事件和不良事件发生率与华法林相当 利伐沙班较华法林显著降低颅内出血和致死性出血的发生率 结论 在具有中、重度卒中风险的房颤患者中，利伐沙班已被证实可替代华法林 AVERROES研究证实：不能耐受或不适宜华法林的患者，阿哌沙班5mg，bid,减少脑卒中和体循环栓塞风险的效力优于阿司匹林81-325mg/d ARISTOTLE研究证实：阿哌沙班预防脑卒中和体循环栓塞疗效显著优于华法林 特殊人群的抗凝治疗 围手术期抗凝治疗： 若非急诊手术，术前5天左右停用华法林，使INR ≤1.5；若INR 1.5，但患者需要及早手术，口服1-2mg维生素K1，使INR正常。 对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者，停用华法林，使用低分子肝素及肝素过渡治疗。 特殊人群的抗凝治疗 稳定型心绞痛与外周动脉疾病： 建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。 特殊人群的抗凝治疗 急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术 不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤： 置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。12个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。 置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗≥3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月），之后给予华法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。12个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。  特殊人群的抗凝治疗 急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术 非ST抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险，还需同时进行抗凝治疗。急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3