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入党积极分子考察登记表 单位：湖南科技学院新闻传播系学生党支部 填表日期：2008年 11月 5日 姓 名 刘连彪 性别 男 出生 日期籍 贯 湖南双峰 民 族 汉 家庭 出身 农民/工人/…… 本人 成份 学生 文化 程度 本科肄业 申请入 党时间 本人 简历 1995年9月至2001年7月，在双峰县印塘乡岳家小学学习； 2001年9月至2004年7月，在娄底市双峰县印塘中学学习； 2004年9月至2007年6月，在娄底市双峰县第一中学学习； 2007年9月至2008年6月，在娄底市双峰县树人学校学习； 2008年9月至今，在湖南科技学院新闻传播系广告0801班学习 家庭 及 主要 社会 关系 情况 关系 姓名 成分 政治面貌 父子 刘梧明 农民 群众 母子 孙群阳 农民 群众 兄弟 刘连勇 工人 团员 堂兄 刘连富 军人 党员 堂兄 刘连俊 军人 团员 主要 表现 获奖情况： 思想、工作、学习、生活： 党支部批准为入 党积极分子时间党支部确定的 培养联系人 姓名：（党员名字） 姓名：（党员名字） 培养 联系 人考 察意 见 （半年 一次） 培养联系人（签名）： 年　　月　　日 培养 联系 人考 察意 见 （半年 一次） 培养联系人（签名）： 年　　月　　日 培养 联系 人考 察意 见 （半年 一次） 培养联系人（签名）： 年　　月　　日 培养 联系 人考 察意 见 （半年 一次） 培养联系人（签名）： 年　　月　　日 党 支 部 培 养 考 察 意 见 党支部书记（签名）： 年　　月　　日（公章） 注：此表用16K纸双面打印，“家庭及主要社会关系情况”栏及以前部分由入党积极分子本人填写，其余各项由党支部和培养联系人负责填写。“培养联系人考察意见”栏不够可附页。