CRRT静脉穿刺置管术PPT课件.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * 其原因目前普遍认为主要是由于血液中溶质浓度（主要是尿素）急速降低，使血液和脑组织间产生渗透压差，低钠透析液造成的钠平衡失调和透析液碱化剂的组成，血液pH的变化和HCO-3在血液与脑脊液间的浓度差也是不可忽视的原因。高效能透析器的使用，超滤量过大、过快，等等都是促成失衡综合征的因素。 * * * * 原因为①透析器血液导管的填充量太大，排水过多、过快，或透析膜破裂后漏血，使循环血量急剧减少；②由于低钠透析液及尿素等溶质的清除，血浆渗透压下降，或低蛋白血症引起的血浆胶体渗透压低下；③醋酸对心肌的抑制作用和扩张血管的作用；④血管收缩力下降或反应性低下；⑤透析器内残留消毒剂等等。 * * * * * * * * * * * * * * 应定期检查水软化的情况。硬水综合征是指因透析用水处理不当，在透析过程中引起以高钙和高镁血症为特征的急性透析并发症。可因透析用水未经软化，或因软化器过饱和而失效，或软化器控制监视部件故障而引起。可发生于透析开始后1h，透析中或透析后常见恶心、呕吐，血压增高且加大超滤率也不易控制。也可出现头痛、嗜睡、肌无力或感觉异常或皮肤烧灼感等症状，严重可致死。上述症状发生后，立即检查透析用水质量和测定血钙、血镁，并立即停止血透，改用低钙、低镁透析液重新透析至血钙、血镁浓度正常及症状缓解，出现高钙危象宜用依地酸二钠治疗。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 6．神经和淋巴管损伤 原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧，损伤臂丛神经 表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动 处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选穿刺部位 淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸 * 深静脉置管的护理 1、严格无菌操作，戴无菌手套。 a、口罩：在导管的连接和封管过程中，操作人员和患者都必须戴口罩，避免呼出的气流直接吹向裸露的导管口。 b、静脉导管口的保护：肝素帽或注射器应始终连接在导管腔上或导管腔内，导管腔和导管口始终都不暴露于空气中，保持导管连接部位下的干净区域，导管腔必须保持无菌。 c、每次透析前，肝素帽与导管末端连接处用聚维酮碘纱布擦拭并包裹消毒3～5分钟后，打开肝素帽，用无菌注射器将导管双腔内的肝素和残血抽吸废弃。双腔导管堵塞抽吸不畅时切忌硬推，以防血栓进入血管内。处理：尿激酶5万u/4ml，根据动静脉管腔的容量分别注入双腔导管后，封管30分钟，待凝血块溶解松动后再抽吸废弃，通畅后启用。 溶栓效果不好时，须拔除透析导管，重新建立血管通路。 * d、每次透析后，用聚维酮碘纱布擦拭并包裹导管突口或管路连接器3-5分钟，待干后再分离动脉血路管回血，动脉导管末端外口消毒后，用生理盐水5～10ml快速注入导管，使导管内的血液全部回入体内，然后用1000～5000U/ml的肝素根据导管腔的容量注入导管内，边注边夹导管夹，使导管内充满肝素，导管末端用肝素帽封闭。待回血完毕后，用上述方法封闭导管静脉端，再用无菌纱布包扎备用。导管外敷无菌的干燥辅料。尽量避免使用不透气的透明薄膜敷料，因潮湿更容易在导管外口处形成细菌菌落。 * 2、透析间期不用透析导管做输液、输血、采血用。 3、严密观察导管入口处的皮肤情况，每次透析结束按常规消毒后更换干燥的无菌辅料。 a.如穿刺点红肿有脓性分泌物，应及时拔除导管，同时将导管内液体送细菌培养。 b.导管入口处有出血、渗血，应及时消毒处理并更换干燥的无菌辅料，局部加压止血 ，若是颈内静脉插管，加压时须注意力度适中，并严密监测患者的生命体征。 c.导管如有滑脱，切忌再重新送入血管。 4、注意观察插管肢体的皮肤温度、色泽及肿胀程度，如有异常及时处理。 5、患者有不明原因的发热，排除其他因素后，应立即拔除导管，导管尖端及残液做细菌培养。同时合理使用抗生素，及时控制感染。 * 透析处方的设置 * 脱水为主？ 清除溶质为主？ 脱水+ 溶质清除？ 强调个体化 不同方法有机组合 方案的及时调整 透析模式的选择 * 主要清除水→ 单纯滤过 * 急性左心衰、需大量补液 有严重高钾血症、存在高分解代谢状态 → 加做透析/ 高容量滤过 * 及时清除坏死组织，适当的营养供给 有低血压→ 注意脱水速度及血流量，尽量先做单纯滤过 * 输注甘露醇、白蛋白，以促进再灌注 无低血压→ 加大血流量至150-200 ml/min，缩短治疗时间，尤其具有高危出血