南京城镇职工基本医疗保险服务指引.doc

南京市城镇职工基本医疗保险服务指南 一、用人单位职工如何办理医疗保险参保？ 　　职工参保首先由用人单位或个人就近到市、区、街道市民卡办理网点，再到按规定统一办理有关参保手续。凡退休人员占在职职工比例超过33%的用人单位，须为超过在职职工人数33%以上部分的退休人员一次性缴纳10年基本医疗保险调节资金后办理参保手续。 　　二、参保职工如何就医、购药？ 　　1、参保人员门诊、住院就诊必须出示本人并刷卡就诊，门诊须告知医院就诊类别（如门诊慢性病、门特），对未出示卡证或就诊类别告知不清的，参保职工就医时所发生的医疗费用，医保基金不予支付。 　　2、参保人员在定点零售药店购药，须出示本人，告知就诊类别（如门诊慢性病、门特），按有关政策刷卡购药，因特殊情况由他人代购药品时，须出示参保人员及代购人的身份证，并由药店登记备案。 　　3、门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保人员可在城镇职工基本医疗保险定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构进行首诊；专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。参保人员需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊，急诊、抢救不受此限制。门诊慢性病补助限额使用完以后，从下一笔费用起直接享受门诊统筹待遇，在原门慢定点医疗就诊慢性病不需要转诊。门诊特定项目补助限额使用完以后，必须按门诊统筹的规定办理转诊手续并使用普通病历，方可享受门诊统筹的待遇。在药店购药不享受门诊统筹待遇。 　　三、参保职工能享受哪些医保待遇？ 　　 1、门诊统筹 人员类别 在职职工 退休（职）人员 建国前老工人 起付标准 1200元 1000元 200元 补助比例 社区医疗机构 70% 75% 100% 其他医疗机构 60% 65% 95% 最高支付限额 2000 3000 4000 　　2、门诊慢性病 退休（职）人员 70岁以上退休人员 建国前老工人 起付标准 1000元 800元 600元 无 补助比例 社区医院：70% 非社区医院：60% 社区医院：85% 非社区医院75% 社区医院：95% 非社区医院85% 社区医院100% 非社区医95% 补助限额 （人/年） Ⅰ类 2000元 3000元 3500元 4000元 Ⅱ类 4000元 5000元 5500元 6000元 Ⅲ类 10000元 10000元 10000元 10000元 同时患有两种及两种（以序号病种为准）以上慢性病，在原最高补助限额基础上增加2000元。 　　3、慢性丙型肝炎门诊干扰素α治疗限额补助 　　慢性丙肝患者在门诊进行抗病毒治疗时使用干扰素α（含普通和长效）的费用实行限额补助。补助不设起付标准，基本医疗保险基金按70%比例支付，每月最高支付限额为3200元，超出费用由患者个人自付。每月限额费用当月有效，不滚存、不累计。患者在干扰素α治疗期间可同时享受丙肝“门慢”待遇，其辅助检查、治疗和用药的费用可纳入丙肝“门慢”限额补助范围。患者住院期间不同时享受此项门诊限额补助。 　　4、门诊特定项目 　　表1慢性肾衰竭门诊透析治疗待遇表 相关项目费用待遇 个人自付比例 项目名称 补助限额 在职 退休（职） 70岁以上 退休（职） 建国前参加革命工作的老工人 透析费用 6.3万元/年 8% 5% 4% 无 辅助检查用药费用 1.2万元/年 10% 7% 5% 无 备注 1、最高支付限额：透析费用指透析医疗费限额；辅助治疗费用指医保基金支付限额。 2、享受慢性肾衰竭门诊透析治疗待遇的参保人员，不再同时享受慢性肾炎和慢性肾功能不全（非透析治疗）的门诊慢性病限额补助待遇。 3、有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后，再按本表规定的个人分担比例支付。 　　表2 人体器官移植术后门诊抗排异治疗待遇表 相关项目费用待遇 个人自付比例 项目名称 时间 医保基金最高支付限额 在职人员 退休（职）人员 70岁以上退休（职）人员 建国前 老工人 抗 排 异 药 物 治 疗 移植手术当年 8万元 8% 5% 4% 无 移植手术后第一年 8万元 8% 5% 4% 无 移植手术后第二年 7.5万元 8% 5% 4% 无 移植手术后第三年 7万元 8% 5% 4% 无 移植手术后第四年及以后 6.5万元/年 8% 5% 4% 无 辅 助 检 查 和 用 药 移植手术当年 1万元 10% 7% 5% 无 移植手术后第一年 1万元 10% 7% 5% 无 移植手术后第二年 8000元 10% 7% 5% 无 移植手术后第三年 6000元 10% 7% 5% 无 移植手术后第四年及以后 4000元/年 10% 7% 5% 无 备注 1、“骁悉”按通用名“吗替麦考酚酯”纳入抗排异药物治疗限额内统一管理。