临床路径依从性分析(普外).doc

楚雄州人民医院临床路径实施的依从性分析 医务科 我院自2010年3月年开始开展临床路径探索和应用。由于临床路径的实质内涵是医务人员诊疗行为的规范性，在具体管理过程中，发现虽然制定有标准流程，但“医护人员的不依从”情况仍然是临床路径管理的难点所在。表现为医护人员对事先设计好的操作未执行或者未能进行正确的执行，从而导致路径变异的大幅度增加，影响临床路径的开展同时，更是对路径的标准化与持续改进产生重要影响。针对这一情况，我们成立临床路径项目管理小组，应用质量管理工具——PDCA方法，获得并分析原因，采取了针对性的改进措施，取得了满意的效果。 1、方法 以2010年3月至2012年12月我院25个科室病例为研究对象，以普外一区为对象，PDCA循环为管理基础开展持续改进研究并分析整改前后路径实施过程中临床医护人员操作的规范情况。 我院临床路径实施的流程详见附图1 评价指标：依从率，依从率＝ 1.1医护人员不规范操作的标准定义： 1）、入径评估的不规范操作，包括入径操作的假阳性操作（不符合标准而路径）及假阴性操作（达到入径标准而未入径）； 2）、路径运行过程中的不规范操作（未按路径运行，自由实施医嘱或误操作）。排除标准：①询问病史或体检误差所致入径不准确，②治疗过程中正常药物调整所致变异。 1.2依从率低的原因查找及整改：首先由我们项目组成员依据头脑风暴法[1]，列出所有可能的原因，再将这些原因设计成问卷表格，对科室的所有医护人员进行问卷调查，找出关键因素，针对关键因素，提出相对应的整改措施。 1.3统计学方法：X2检验。 2、结果 自2009年1月至2009年12月，我科共有三个病种推行临床路径，包括急性阑尾炎、成人腹股沟疝、及实行腹腔镜胆囊切除的择期手术患者。其间共收治患者648例，病种分布见表1，两组病种分布无显著性差异，P0.05。 表1：两组实施临床路径患者病种分布 (X2=0.786 v=2) 整改前组 整改后组 急性单纯性阑尾炎 176 196 腹股沟疝 104 108 脾破裂 34 30 合计 314 334 P值 0.05P0.75 表2：整改前后临床路径实施过程中医护人员操作依从率比较(X2＝55.34 v=1) 分类 整改前组 整改后组 3种病种总病例数（例） 314 334 不规范操作（例） 178 93 未按入径评估随意入径（例） 56 31 达到入径标准未入径（例） 73 36 未按路径运行，自由实施医嘱（例） 89 47 规范操作（例） 136 241 依从率 43.3％ 72.2％ P值 P0.005 针对依从率低的现实，项目组成员依据头脑风暴法，列出所有可能的原因（图2鱼骨图） 按上述原因，设计成相应的问卷调查表，对科室所有医护人员进行问卷调查，结果及所得到的主要原因如表3所示。 表3：依从性低原因的问卷抽查结果 原 因 占 比 对临床路径重要性的认识不足，无所谓 80％ 操作不熟练 78％ 忘记医嘱 78％ 步骤繁琐，增加临床工作量 60％ 忘记路径 30％ 我行我素，不听指挥 20％ 新来员工不了解 14％ 对临床帮助有限 10％ 路径设计缺陷 5％ 由于原因较多，针对排在前4位的主要原因，项目组成员及时作出了相应的整改措施： 1、医护人员对临床路径重要性的认识不足，整改措施：作好反复的宣传提醒，主要由科主任实施，每周晨会由科主任通报上周的统计数据，包括依从率及不规范操作人员，及时作出提醒。对新进科室员工由项目组成员进行宣教，内容包括临床路径的意义、实施流程及操作方法。 2、操作不熟练，整改措施：由专人进行电脑医嘱的输入，熟能生巧，减少误操作机会 3、忘记路径医嘱；整改措施：在主要位置如医生站、电脑旁、病历夹内张贴提醒标志。 4、步骤繁琐；增加临床工作量，整改措施：应用电子医嘱单，并加快软件的改进，以减少临床抄写的工作量。 由2011年12月1日起开始实施整改措施，整改前后两组临床路径实施过程中医护人员操作规范情况比较见表2，整改前后组医护人员的依从率由43.3%升至72.2%（X2＝55.34 v=1 P0.005）。 进而，我们依据质量管理工具：PDCA循环，对我科临床路径的实施过程进行监测及分析，如上述结果所示，整改前，医护人员在临床路径实施操作中的依从率仅为43.3％，表明大多数路径实施过程中均存在着医护人员的不规范操作。 对原因的调查结果所示，依从性差的原因主要在于医护人员的主观态度上：对路径重要性的认识不足，流露出无所谓的情绪。因为存不存在路径对目前的临床工作并无多大影响，且有增加临床工作量的情况，如增加了电脑的输入量，增加了记忆的东西，特别是在急诊状态下，更为招致医护人员的情感上的抵制。 操作不熟练是另一条