理赔实务—阳光人寿保险公司运营管理部培训课程教材PPT模板课件演示文档幻灯片资料.ppt

报案处理 立案处理 审核处理 审批处理 结案处理 调查管理 * 简述 理赔审核是指核赔人根据索赔申请资料确认保险事故与保险责任并根据审核结论计算赔付金额的行为与过程。理赔审核是人身保险理赔中极为关键的环节 * 审核的对象 1) 索赔资料/调查资料 索赔资料/调查资料是否齐全、合法、有效。 2) 保险合同 合同是否依法成立；投被保险人是否具备保险利益;是否已经生效或者期满；是否存在失效情况；合同是否可依法解除；合同内容是否存在因违法而无效因素；保险单是否违法转让或质押等。 3) 出险人/受益人 出险人是否是保险合同载明的被保险人，豁免险理赔的出险人是否是投保豁免险的投保人；生存保险金的申请人是否是被保险人本人，身故保险金的申请人是否是保险合同载明的受益人，未指定受益人的是否为被保险人的法定继承人。被保险人、受益人、法定继承人为未成年人时是否由其法定监护人提出申请。 * 审核的对象 4） 保险事故经过与性质 被保险人发生的事故是否是保险合同载明的保险事故，并是否在责任免除范围内。出险时间是否在保险期间内等； 5） 历史记录 被保险人是否有历史赔付记录，保全变更记录及特别约定记录。 保险责任归属与范围 出险是否属于保险人责任范围以及保险人应承担多大责任。 * 审核中的动作 1） 发放照会 理赔审核人员在审核案件过程中，如果发现客户提交的索赔申请存在疑点，且这些疑点可以通过照会予以排除或确认的，理赔审核人员可以发放补充资料通知书，待客户补充证明资料后再重新开始审核。 2） 提请调查 理赔审核人员在审核案件过程中，如果发现客户提交的索赔申请存在疑点，且这些疑点需要通过调查予以排除或确认的，理赔审核人员可以提请调查，待调查回复后再重新开始评估。 3） 提请二次核保 理赔审核人员在审核案件过程中，如果发现保险合同生效前客户已经存在疾病等情况，但在投保时并未告知公司，客户已经存在的疾病等情况是否可能会影响到核保决定，需要核保人员通过重新核保予以明确的，理赔审核人员可以提请重新核保，待核保意见回复后再重新开始评估 * 审核中的动作 4） 项目历算 审核人员在核定保险责任的基础上依据保险条款对于应承担保险责任部分匹配和计算保险金给付金额的行为与过程。审核人员除需完全熟悉掌握各产品的理算规则。 5） 受益比例分配 对于拟赔付的案件，按照保险合同的要求对给付款项进行受益分配；对于拟拒付的案件，理赔审核人员需要根据赔案的具体结论进行保单的清算和保险合同的处理，如果有款项的生成，则同样需要进行款项的受益分配。 6） 合同处理 审核人除了需对赔案导致保险金的给付与否进行审核判断外，还需要判断该次出险在保险金的给付与否之外是否导致某险种或某合同的终止处理，遇符合合同终止条件，需进行合同处理，明确合同终止类别和执行相关操作。 * 审核中的动作 7） 决定审核结论 理赔审核结论多样，根据实际情况我们可以做出的结论有 1.正常给付 核赔人经过审核，认为保险事故清晰无疑点，保险责任明确无纰漏的理赔案件，可以全额给付保险金的给付方式。 2.协议给付 核赔人经过审核，认为保险事故中部分属于保险责任的理赔案件，可以与受益人采用协议的方式赔付部分保险金的给付方式。 3.通融给付 核赔人经过审核，认为保险事故存在疑点，保险责任不够明确，拟拒赔但考虑各种情况需要予以通融给付的给付方式。 4.拒绝给付 核赔人经过审核，认为保险事故不属于保险责任的理赔案件，可以予以拒绝赔付的给付方式。 5.拒赔解约 核赔人经过审核，认为保险合同在投保、索赔过程中存在法律条文明确规定保险人可以解除保险合同的理赔案件所采用的理赔决定。 * 报案处理 立案处理 审核处理 审批处理 结案处理 调查管理 * 简述 理赔审批是指核赔人根据索赔申请资料及保险合同信息对理赔审核意见进行复核并批复的行为与过程。审批是理赔必需的环节，是正确理赔的保证。 * 审批处理 理赔审批人员同意理赔审核意见并在自己的审批权限范围内，则签署审批意见后系统提交；若理赔审批人员不同意理赔审核意见，则需要与理赔审核人员针对意见分歧的地方进行充分的沟通。若通过沟通，理赔审批人员与理赔审核人员能够达成一致意见，则需要将案件退回重新进行理赔审核；若通过沟通，理赔审批人员与理赔审核人员不能够达成一致意见，则需要将案件转上级审批人员处理。 对于拟拒赔或解除保险合同的理赔案件，理赔审批人员需要首先将理赔决定与机构理赔人员进行充分的沟通，并就案件的细节进行充分的讨论后由机构理赔人员与客户进行洽谈，对于经过洽谈客户无异议的理赔案件再做最终处理。 * 无论是审核作业还是审批作业，均应该再自己的权限范围内作业，