忽必烈的烦恼----漫谈痛风.pptVIP

忽必烈的烦恼----漫谈痛风 彭维峰 公元1294年，元世祖忽必烈去世，享年80岁。这位战功赫赫的一代雄主在他生命的最后几年里变得消沉、悲观，沉湎于口舌之欢。他每天都要吃煮羊肉、烤全羊以及各种肥腻食物，还要喝大量马奶酒和一种用小米做成的啤酒。长期的暴饮暴食使忽必烈日益肥胖，并饱受“痛风”的折磨。 忽必烈的例子，可以让我们清晰看到痛风发病的大致脉络。 除了坐拥一个空前大帝国，晚年忽必烈拥有发生痛风的诸多高危因素：高龄、男性、肥胖、静坐的生活方式。在他的日常食谱中，我们可以看到许多高“嘌呤”食物的身影，嘌呤在人体的代谢终产物是“尿酸”，一旦尿酸生成过多、或不能及时排出体外，就会出现“高尿酸血症”，过多的尿酸盐容易沉积在关节、骨骼以及泌尿道等处，而大量饮酒又能让这一进程显著加速。所有这一切，最终导致了忽必烈发作痛风。 痛风，顾名思义，疼痛来去如风，当然，这阵风的滋味很不好受。发作部位会出现红、肿、热、以及剧烈的疼痛，甚至还有受累关节的永久性、破坏性的变形。痛风严重影响了忽必烈的日常生活和心情，从东南亚的药物、医生，到高丽的巫师，这位衰老的帝王用尽各种方法来治疗他的顽疾，但都无济于事。 如果能让今天的医生穿越回到七百多年前的大都宫廷，我们可以自信满满地去宽慰这位君主：其实，痛风的预防与治疗并不困难。 首先要做的，是纠正错误的饮食习惯，食谱应以低嘌呤食物为主，要通知御膳房多提供低脂、无脂食品和蔬菜，严格限制海鲜、肉类摄入，完全避免动物内脏、浓肉汤等食物，禁啤酒、白酒，最多喝一点适量的红酒。 其次，多喝水，确保全天的尿量在1500ml以上，最好大于2000ml，以方便尿酸更多的随尿液排出。 再次，建议病人坚持运动，每天中等强度运动30分钟以上。肥胖者更要进行减重，把体重控制在正常范围。作为马背上的英雄、成吉思汗的子孙，这应该不是难事。 以上讲的都是生活方式干预，原理简单、贵在坚持，可我们必须认识到：这些建议虽然重要、有效，但作用也是很有限的，比如单纯的饮食调整只能使血尿酸下降70-90μmol/L。所以应当劝谏忽必烈以及类似病情的痛风患者：合理用药。 生活中一些常用药物会加重尿酸的升高，必须权衡利弊、减少这些药物的长期使用，包括氢氯噻嗪、呋塞米、小剂量阿司匹林、烟酸等等。 尿常规是一项必要的检查，如果发现尿pH值处于6.0以下，就需要用药碱化尿液，常用的是碳酸氢钠（小苏打）和枸橼酸氢钾钠，把尿pH值维持在6.2-6.9，有利于尿酸盐结晶溶解并从尿液中排出。 当痛风急性发作时，在24小时内口服非甾体类药物或秋水仙碱或类固醇药物，往往能起到立竿见影的疗效，而且，这些药物的小剂量、和连续应用（一般建议6个月），还可以有效预防痛风的急性发作。 尿酸是导致痛风发作的罪魁祸首，如果男性的血尿酸高于420μmol/L、女性高于360μmol/L，就应该启动降尿酸治疗，目标是把血尿酸长期控制在360μmol/L以下，这是尿酸盐的饱和点，如果希望促进痛风石的溶解，就要把尿酸控制到更严格的300μmol/L。 不过，在健康体检时常会看到一种情况：很多人已经查出血液中尿酸很高，但从未发生过痛风，的确，“高尿酸血症”并不等同于“痛风”，只有尿酸盐结晶在机体组织中沉积下来造成损害才出现痛风。 需要强调的是：过高的尿酸不仅会诱发痛风，也是很多疾病比如糖尿病、高血压、慢性肾病、心脏病、脑卒中的独立危险因素。所以，并不能等到出现痛风时才开始降尿酸治疗。 目前用于降低尿酸的药物有两大类：一类是抑制尿酸合成的药物，如别嘌呤醇；另一类是促进尿酸排泄的药物，如苯溴马隆、丙磺舒。由于绝大多数“高尿酸血症”是由于肾脏尿酸排泄减少所致，所以后一类药物的应用人群更加广泛。 这里要特别强调一下别嘌呤醇，它的副作用之一是诱发严重超敏反应，最常见的是剥脱性皮炎，而这种情况发生与否，和一种叫做HLA-B*5801的基因密切相关。调查显示，白种人携带这种基因的阳性率约2%，而在中国汉族、泰国人中，该基因的阳性率约6-8%，因此，美国医学界曾于2012年建议对亚裔人群使用别嘌呤醇之前，应进行该基因检测，对于结果阳性的患者禁用该药。 建议穿越回元朝的医生：这种药就别带了，万一忽必烈有个三长两短，可不是好玩的。 * * * * *