现代远程教育校外学习中心设置申请表-西北工业大学网络教育学院.DOC

西北工业大学 现代远程教育校外学习中心 设置申请表 申请单位： 单位地址： 联 系 人： 联系电话： E---Mail: 申请时间： 申请单位名称 成立时间 申请单位地址 邮编 单位性质 □ 普通高校 □ 民办高校 □ 成人高校 □ 高等职业学校 □ 中等职业学校 □ 培训机构 单位办学层次 □ 本科 □ 专科 □ 中专 □ 培训 主管部门 是否具有法人资格 □ 是 □ 否 法人代表 单位负责人 联系电话 传真号码 电子邮箱 占地面积（M2） 建筑面积（M2） 教室情况 普通教室数量（间） 面积（㎡） 网络教室数量（间） 面积（㎡） 多媒体教室数量（间） 面积（㎡） 投影仪数量（台） 投影仪型号 网络情况 计算机数量（台） 是否有局域网 □ 是 □ 否 局域网传输速度（M） 出口带宽（M） 网络带宽类型 □ 交换 □ 共享 服务器情况 是否配有UPS □ 是 □ 否 服务器配置 图书馆情况 建筑总面积（㎡） 藏书量（册） 是否有电子图书馆 □ 是 □ 否 是否有电子阅览室 □ 是 □ 否 试验、实习情况 是否具有与我院所开专业相符的学生试验、实习设备和场地 □ 是 □ 否 □ 自建 □ 租用 租用单位名称 是否具有教学及学籍管理软件 □ 是 □ 否 软件名称 功能描述 师资情况 总人数: 其中专职教师: 兼职教师: 专职教师 教授： 副教授： 讲师： 兼职教师 教授： 副教授： 讲师： 管理及技术人员情况 管理人员总数 技术人员总数 在校学生情况 本科人数 专科人数 远程教育人数 函授教育人数 各类培训总人数 现有远程（成人）教育合作办学情况 合作单位 教学方式 合作时间 专业名称 专业层次 学生规模 上述内容真实可靠，并对其真实性负责。同意申请设立西北工业大学现代远程教育校外学习中心。 法人代表签字： 单位公章： 年 月 日 第 1 页 共 3 页