内科学(第七版)造血系统疾病第八章骨髓增生异常综合征.doc

第八章 骨髓增生异常综合征 骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndromes，MDS)是一组异质性疾病，起源于造血干细胞，以病态造血，高风险向急性白血病转化为特征，表现为难治性一系或多系细胞减少的血液病。任何年龄男、女均可发病，约80％患者大于60岁。 【病因和发病机制】 原发性MDS的病因尚不明确，继发性MDS见于烷化剂、放射线、有机毒物等密切接触者。 通过G6PD同工酶、限制性片段长度多态性分析等克隆分析技术研究发现，MDS是起源于造血干细胞的克隆性疾病。异常克隆细胞在骨髓中分化、成熟障碍，出现病态造血，在骨髓原位或释放入血后不久被破坏，导致无效造血。部分MDS患者可发现有原癌基因突变(如N—ras基因突变)或染色体异常(如+8、-7)，这些基因的异常可能也参与MDS的发生和发展。MDS终末细胞的功能，如中性粒细胞超氧阴离子水平、碱性磷酸酶也较正常低下。 【分型及临床表现】 FAB协作组主要根据MDS患者外周血、骨髓中的原始细胞比例、形态学改变及单核细胞数量，将MDS分为5型：难治性贫血(refractory anemia，RA)、环形铁粒幼细胞性难治性贫血(RA with ringed sideroblasts，RAS)、难治性贫血伴原始细胞增多(RA with excess blasts，RAEB)、难治性贫血伴原始细胞增多转变型(RAEB in transformation，RAEB—t)、慢性粒一单核细胞性白血病(chronic myelomonocytic leukemia，CMML)，MDS的分型见表6—8—1。 WHO提出了新的MDS分型标准，认为骨髓原始细胞达20％即为急性白血病，将RAEB-t归为急性髓系白血病(AML)，并将CMML归为MDS／MPD(骨髓增生异常综合征／骨髓增殖性疾病)，保留了FAB的RA、RAS、RAEB；并且将RA或RAS中伴有2系或3系增生异常者单独列为难治性细胞减少伴多系增生异常(refractory cytopenia withmultilineage dysplasia，RCMD)，将仅有5号染色体长臂缺失的RA独立为5q一综合征；还新增加了MDS未能分类(u-MDS)。目前临床MDS分型中平行使用着FAB和WHO标准，见表6—8-l。 几乎所有的MDS患者有贫血症状，如乏力、疲倦。约60％的MDS患者有中性粒细胞减少，由于同时存在中性粒细胞功能低下，使得MDS患者容易发生感染，约有20％的MDS死于感染。40％～60％的．MDS患者有血小板减少，随着疾病进展可出现进行性血小板减少。 RA和RAS患者多以贫血为主，临床进展缓慢，中位生存期3～6年，白血病转化率约5％～15％。RAEB和RAEB—t多以全血细胞减少为主，贫血、出血及感染易见，可伴有脾肿大，病情进展快，中位生存时间分别为12个月、5个月，白血病转化率高达40％、60％。 CMMI一以贫血为主，可有感染和出血，脾肿大常见，中位生存期约20个月，约30％转变为AML。 【实验室检查】 (一)血象和骨髓象 50％～70％的患者为全血细胞减少。一系减少的少见，多为红细胞减少。骨髓增生度多在活跃以上，1／3～1／2达明显活跃以上，少部分呈增生减低。多数MDS患者出现两系以上病态造血，见表6—8—2。 (二)细胞遗传学改变 40％～70％的MDS有克隆性染色体核型异常，多为缺失性改变，以+8、-5／5q-、-7／7q-、20q-最为常见。 (三)病理检查 正常人原粒和早幼粒细胞沿骨小梁内膜分布，MI)S患者在骨小梁旁区和间区出现3～5个或更多的呈簇状分布的原粒和早幼粒细胞，称为不成熟前体细胞异常定位(abnorrnal localization of immature precur-sor，ALIP)。 (四)造血祖细胞体外集落培养 MI)s患者的体外集落培养常出现集落“流产”，形成的集落少或不能形成集落。粒-单核祖细胞培养常出现集落减少而集簇增多，集簇／集落比值增高。 【诊断】 根据患者血细胞减少和相应的症状，及病态造血、细胞遗传学异常、病理学改变、体外造血祖细胞集落培养的结果，MDS的诊断不难确立。虽然病态造血是MDS的特征，但有病态造血不等于就是MDS。MDS的诊断尚无“金标准”，是一个除外性诊断，常应与以下疾病鉴别： (一)再生障碍性贫血(AA) 常须与RA鉴别。RA的网织红细胞可正常或升高，外周血可见到有核红细胞，骨髓病态造血明显，早期细胞比例不低或增加，染色体异常，而AA无上述异常。 (二)阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH) 也可出现全血细胞减少和病态造血，但PNH检测可发现CD55+、CD59+细胞减少，Ham试验阳性及血管内溶血的改变。 (三)巨幼细胞性贫血 MDS患者细胞病态造血