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急性心力衰竭的诊断和处理原则 大坪医院心内科 杨成明教授 急性心力衰竭（acute heart failure，AHF），指由于急性发作的心功能异常而导致的以肺水可恨、心源性休克为典型表现的临床综合征。 发病前可以有或无基础心脏病史，可以是收缩性或舒张性心力衰竭，起病突然或在原有慢性心力衰竭基础上急性加重。 一、病因和临床评估 （一）基础疾病的性质和程度 （二）严重程度的评估 （三）肺水肿的鉴别诊断 （一）基础疾病的性质和程度 通过系统的询问病史、症状和体征，有助于了解患者基础疾病的情况。AHF可突然发作，也可以在原有心血管疾病基础上发生和（或）在慢性心衰基础上急性失代偿。通常，冠心病、高血压是高龄患者发生AHF的主要病因，而年轻人中AHF多是由扩张型心肌病、心律失常、先天性心脏病、心脏瓣膜病或心肌炎引起。同时，应特别注意甲状腺疾病、结缔组织病、中毒（包括药物、酒精、重金属或生物毒素）等病因。任何原因导致的血液动力学负荷增加（如过多补液、过度劳力等）或心肌缺血、缺氧，导致心肌收缩力急性受损均可引起AHF。 （二）严重程度的评估 1.Killip分级：用于AHF严重性评价。分Ⅰ~Ⅳ级。 Ⅰ级：无心力衰竭。无心功能失代偿症状。 Ⅱ级：心力衰竭。有肺部中下野湿啰音、心脏奔马律、X片肺淤血。 Ⅲ级：严重心力衰竭。明显肺水肿，满肺湿啰音。 Ⅳ级：心源性休克。低血压[收缩压90mmHg]、面色苍白和发绀、少尿、四肢湿冷。 2.Forrester分级：用临床特点和血液动力学特征分级。 3.临床严重程度分级：根据末梢循环和肺部听诊分4级。 （三）肺水肿的鉴别诊断 急性心源性肺水肿应与其他原因导致的肺水肿相鉴别。常见的非心源性肺水肿有：成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、高原性肺水肿（HAPE）、神经原性肺水肿、麻醉剂过量引起的胴水肿、电复律后肺水肿等。 表1 心源性与非心源性肺水肿的初步鉴别诊断 项 目 心源性肺水肿 非心源性肺水肿 病史 近期急性心脏事件 有 通常无/偶伴有 临床症状 末梢充盈 不佳，四肢发凉 好，四肢温暖 奔马律 有S3奔马律 无 颈静脉充盈 有 无 肺部啰音 湿啰音 干啰音，有基础病的表现 检查 ECG 缺血/梗塞等 无特殊改变 X-线胸片 肺淤血或消肿 不典型 心肌蛋白标记物 心肌酶学增高/TnT/I变化 心肌酶学/TnT/I无变化 PCWP 18mmHg 18mmHg 二、AHF的抢救治疗 （一）一般治疗 （二）静脉注射血管扩张剂的应用 （三）静脉注射利尿剂的应用 （四）β受体阻滞剂 （五）正性肌力药物 （六）机械辅助治疗 （七）其他 （八）缓解期的治疗和康复 （四）β受体阻滞剂 美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛