(精选)【医学课件课件】外科胆囊炎实习报告教学课件.pptVIP

* * 外科胆囊炎实习报告 组员：康晓敏 许添 刘莉 一般资料 姓名：云锡华 性别：女 年龄：64岁 婚姻状况：已婚 职业：退休 籍贯：陕西省礼泉县 住院时间：4月30日 主诉：间断性右上腹疼痛1月，再发三天 现病史：1月前因油腻饮食后出现右上腹痛，疼 痛为持续性胀痛，伴有恶心，未呕吐，无发热皮肤巩膜黄染、小便发黄、反酸、烧心等不适。未予重视及治疗。1月来间断性右腹不适，一油腻饮食及夜间多见。3天前饱食后再次出现上述症状，性质同前，疼痛较剧，就诊与当地医院，行B超检查提示“胆囊结石胆囊炎”给予抗炎解痉等治疗后，症状有所减轻。现为求进一步诊治来我院门诊，以“急性结石性胆囊炎”收住入院。发病以来精神可，夜休可，食纳正常，二便正常，体重未见明显变化。 既往史：既往患有高血压，最高180/110mmHg，2型糖尿病，自服药物治疗，血压及血糖控制可，否认肝炎结核等急慢性传染病史，无输血史，对青霉素过敏。 个人史：生于原籍，无外地久居史及疫区久居史，无毒物及特殊药物过敏史，无烟酒等不良嗜好。月经史：14/3-5/28-38/51岁，已绝经。适龄结婚，育有1子1女，爱人及子女体健。 家族史：否认高血压、糖尿病家族史，否认家族中类似疾病史，否认家族遗传病史。 体格检查及辅助检查 T36.4℃ P82次/分 R21次/分 BP130/90mmHg 专科检查示：右上腹压痛阳性、无反跳痛及肌紧张，未触及包块。Murphy’s征阳性。 B超检查：胆囊大小约9.6*4.1cm，囊壁粗糙，壁厚约0.4cm，腔内可探及多枚直径约0.2~0.5cm的强回声光团，后伴声影。检查提示胆囊结石胆囊炎。 医疗诊断： 急性结石性胆囊炎 高血压病3级 2型糖尿病 诊断依据： 老年女性，间断性右上腹痛1月，再发3天 体格检查提示，右上腹压痛阳性， Murphy’s征阳性。 B超检查提示胆囊结石胆囊炎。 治疗手段：手术切除胆囊 护理诊断： 1.疼痛 与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩有关。 2.知识缺乏：缺乏胆石症的相关知识。 3.潜在并发症：术后胆瘘。 *