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外科见习报告 才宗 张郗 赵泽 住院病历 一般资料： 姓名：冯天赐 性别：男 年龄：68岁 婚姻状况：已婚 职业：农民 籍贯：甘肃 民族：汉族 病史叙述者：病人本人 可靠程度：可靠 入院时间：2010年5月26日 医疗费用：合作医疗 主诉：持续上腹部疼痛9天 现病史：患者9天前进食后出现上腹部疼痛，呈持续性，无加重、无心慌胸闷及胸口疼痛，不伴有腰背部及肩部疼痛，呕吐一次，为胃容物，无发热、皮肤及巩膜无3，无腹泻，腹胀，尿频及尿痛，遂就诊于秦安县医院，未行特殊治疗，又就诊于天水市人民医院，治疗效果良好（具体不详）。目前发热。体温38.2℃，未诉特殊不适，今为进一步诊疗遂来我院。门诊以“急性腹膜炎”收入我院。患者自发病以来神志清、精神可、夜休可、小便无明显异常，大便一次，体重无明显变化。  既往史：40年前因阑尾炎在当地医院行阑尾切除术，术后未诉特殊不适，10年前因脑血拴在当地医院治疗，治疗效果良好，2年前在当地医院诊断为冠心病，自服药物治疗（具体药物不详）。效果良好。否认肝炎，结核等慢性传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认食物、药物过敏史，否认手术史，否认输血史。 个人史：生于原籍。无外地久居史及疫区久居史，无毒物及特殊药物接触史，无烟酒等不良嗜好。适龄结婚，配偶体键，夫妻关系和睦，子女体健。 家族史：否认高血压、糖尿病家族史，否认家族中类似疾病史，否认家族遗传病史。 检查 体格检查：体温38.2℃，脉搏87次/分，呼吸20次/分，血压126/80mmHg。发育正常，神志清晰，精神可，查体合作。无其他阳性体征。 专科检查：腹稍膨隆，无局限性隆起、静脉曲张、胃肠行及蠕动波。左上腹部压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未及， Murphy’s征阴性。腹部叩诊呈鼓音、移动性浊音阴性、肝区无叩痛。肠鸣音正常。约3次/分，未闻及血管杂音。 辅助检查 尿淀粉酶（天水市第一人民医院，2010-5-18）：1540u； B超（天水市第一人民医院，2010-5-18）：肝胆胰脾未见明显异常，腹腔内少量积液。 医疗诊断： 急性胰腺炎 诊断依据： 老年男性，急性起病，上腹部疼痛，呈持续性，伴有气短。既往有冠心病史。 查体：体温38.2℃，腹稍膨隆，左上腹部压痛，未触及包块。肝脾肋下未及，Murphy’s征阴性。腹部叩诊呈鼓音、移动性浊音阴性、肝区无叩痛，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常。 尿淀粉酶：1540u B超：肝胆胰脾未见明显异常，腹腔内少量积液