(精选)【医学课件课件】心血管麻醉的若干问题教学课件.pptVIP

* * 心血管麻醉的若干问题 中国医学科学院阜外心血管病医院 李立环  β－肾上腺能受体阻滞药 β－肾上腺能受体阻滞药在心血管治疗方面的影响，少有药物能与此相比 1963年普萘洛尔在临床上的应用开辟了心血管治疗方面的新纪元。Black爵士等人为此获得诺贝尔奖金 目前β－阻滞药已成为降低心血管疾患发病率和死亡率的主要治疗药物，并成为心力衰竭治疗的标准药物，在外科围术期广泛应用 β－阻滞药在围术期的应用 β－阻滞药治疗围术期高血压 β－阻滞药治疗围术期心肌缺血 β－阻滞药治疗急性心肌梗死 β－阻滞药治疗围术期心律失常 β－阻滞药围术期的脑保护作用 β－阻滞药的围术期心脏保护作用 β－阻滞药围术期心脏的保护作用 北京阜外心血管病医院麻醉科从90年起术中尝试使用β－阻药处理心脏事件，取得的效果挑战了对心脏事件处理的传统观念 95年开始β－阻药渐渐成为CABG围术期处理心脏事件的常用药物 96年6月后， β－阻滞药开始作为冠心病术前用药。现已在某些瓣膜病、先心病、大动脉瘤术前用药中广泛应用 β阻滞药已成为心脏手术中困难复苏非常规处理的主要药物 病例一 体外循环下冠脉搭桥 术前病情偏重，EF约40％， 未放置漂浮导管 停机时给予0.03ug/kg/min肾上腺素辅助循环 静注鱼精蛋白循环尚稳定 鱼精蛋白注毕后约5min血压下降，加大肾上腺素用量血压上升 数分钟后出现下列临床征象 临床症状 急性肺水肿，粉红色泡沫样痰 高气道压力 心电图ST段明显抬高 反复恶性心律失常：室速、室颤 低血压(SBP70~75mmHg) 治疗经过 美托洛尔1mg后血压维持原水平略有上升，室速室颤频率 ?，心率减慢约3～4bpm 美托洛尔1mg后血压上升到80~85～90mmHg，室速室颤消失，ST段恢复，循环稳定 RM Califf, CM O’Connor. Editorial, JAMA:The Evidence Is In, Now the Work Begins “Physicians can no longer accept the argument that absence of adequate knowledge is a reason for underuse of beta-blockers. The data are overwhelming and they have been published in leading medical journals.” Califf RM, O’Connor CM. Editorial, JAMA 2000;283:1335-1337 血管麻痹综合征（vasoplegic syndrome） 血管扩张性休克 定义： 术中或术后早期出现低血压并伴随正常或增高的心输出量，全身血管阻力、右心充盈压、肺毛嵌压降低，心动过速，补充液体后症状无改善或改善不明显的一组综合征 临床表现特点 较长时间的体外循环 症状出现较早，往往在手术室或术后6小时内即可出现 肢体末端毛细血管充盈正常，氧饱和度正常，但有少尿和低血压现象 大量补充液体也不足以恢复血流动力学参数 需要数小时甚至数天使用大剂量缩血管药物 经过缩血管药物支持后，如无明显改善，可能出现心输出量下降，进而发展成低心排、多系统器官衰竭 血压对增加缩血管药物的剂量缺乏反应提示预后不良 原因 体外循环导致的严重炎性反应 扩血管物质释放 亚硝酸盐水平增加 内毒素作用 治疗 目前尚无特殊有效的方法 常用治疗措施： 血管紧张素 去甲肾上腺素,剂量可达5ug/kg/min，可用数天，直至症状消失 大剂量钙剂及糖皮质激素 展望：血管麻痹综合征可能与NO有关，NO阻断剂有望成为新的治疗手段 病例三 47岁男性，二尖瓣病变合并心脏肿瘤 第一次停机后血压难以维持再次CPB CPB期间持续低血压、无尿、内环境紊乱 血管活性药为：多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素，并曾使用过米力农 处理经过 直接肺动脉测压，压力不高（收缩压27mmHg） 去甲肾上腺素0.6mg静注，SBP上升至130mmHg，开始有尿 持续静注去甲肾上腺素3ug/kg/min，SBP维持在100mmHg以上，持续滴尿 缓慢减少去甲肾上腺素用量，血压稳定 缓慢停机顺利，循环稳定 回ICU循环稳定，尿量尚可 心血管麻醉快通道技术 心血管外科快通道技术产生的背景 医疗健康服务的进步 社会要求降低医疗支出 更加有效的利用设备和医疗资源 * * *