呼吸衰竭之初步诊断与处置.pdfVIP

呼吸衰竭呼吸衰竭之初步診斷與處置之初步診斷與處置 呼吸衰竭呼吸衰竭之初步診斷與處置之初步診斷與處置 急診科 蘇詠程 醫師 前言 王大頭是一位 75歲的老煙槍 ，在這個禮拜開始呼吸有些急促，黃綠色濃痰和輕 o 微發燒 ，因肺炎安排住院治療，在住院的時候病人覺得呼吸變喘，其體溫38.5 C， 呼吸 28/min，心跳 125/min，血壓 175/90mmHg，血氧濃度 85%，並且變得很焦躁 不安 ，住院醫師周小樹面對這個病人的時候該怎麼做呢？ 簡介 按照呼吸衰竭的定義 ，是必須取得病人的動脈血做分析的，但是這些檢查結果需 要時間等待 ，但是病人的情況卻危在旦夕，因此就算沒有動脈血的報告，我們也 可以先從臨床評估得到一些重要的訊息 。 - 呼吸次數高於 30次/分鐘或輔助呼吸肌的使用 - 呼吸次數低於 8-10次/分鐘或臉頰靠過去感覺不出氣流 - 呼吸音的變化 ，如出現哮鳴(wheezing)， 囉音(rales)， 喘鳴(stridor) 等等 呼吸困難的病人如果出現以上的症狀就必須給予通氣治療(ventilation)，甚至 是插管使用呼吸器治療 。 - 呼吸出現雜音通常直接就是肺部疾病所導致的 - 在感染社區性肺炎的病患 ，如果呼吸次數高於30次/分鐘和死亡率是正相關 的 - COPD的病患在急性發作時 ，其呼吸次數的增加也是一個危險指標 - 心跳頻率的評估 ，像是在氣喘急性發作的病患，當快速跳動的心率慢慢緩和 下來的時候 ，代表病人的不舒服減緩了及治療是有效的 。 評估呼吸衰竭 - 評估呼吸輔助肌可以及早預測病人的進展 ，像是吸氣的時候使用胸鎖乳突肌 (SCM musc le)和吐氣時使用腹部肌肉 ，這意味著嚴重的呼吸道疾病 ，置之不 理將造成肌肉疲乏接著呼吸衰竭 。 - 在哮喘(asthma)和慢性阻 性肺病(COPD)急性發作時 ，吸氣輔助肌的使用代 表肺部過度充氣的情況更加惡化;吐氣輔助肌的使用則代表嚴 重的氣管阻 ，這表現甚至比聽診有哮鳴更具有意義 。 - 當病患面臨呼吸衰竭是 ，其次序通常是呼吸肌群疲乏 ，然後病患覺得喘不過 氣，就會使用呼吸輔助肌來增加呼吸次數 ，在這個時候PaCO2可能還是正常 的或者已經降低了 ，當橫膈膜也疲乏時 ，PaCO2就會升高了 ，這也代表呼吸 衰竭晚期的表現了 。 - 如果等待 PaCO2 達到危險水平時才做處理是應該避免的 ，而且這會讓病人處 境很危險 。 - 並不是所有呼吸衰竭的病患都會表現得焦躁不安 ，相對的有些是因為呼吸驅 動中樞被抑制而導致呼吸衰竭 ，他們往往看起來是很安詳的 。 - 呼吸驅動中樞被抑制最常見的原 因是鎮定藥物或是安眠藥過量導致的 ，病患 會喪失意識和短淺又緩慢的呼吸 。這些病人往往會被 當成是在睡覺而延誤治 療。 - 辨認 出原發性低氧血症呼吸衰竭通常就更簡單 了 ，這些病人會呈現一個高的 呼吸頻率 ，使用輔助肌肉 ，肋 間塌陷並非常焦慮 。但是，有些情況就很不明 顯 ，例如老年患者又伴隨著慢性阻 性肺病 ，他們可能因為感染肺炎而導致 缺氧 ，於是增加呼吸頻率來代償 ，但是呼吸肌肉不發達 ，很快就肌肉疲乏 ， 然後變得很安靜而且沒有明顯的呼吸窘迫 ，在臨床上則以混亂和 昏睡來表 現，抽血報告會顯示混合性的缺氧性呼吸衰竭和換 氣不足呼吸衰竭 。 - 呼吸衰竭的初步處理 - 當臨床評估傾向是呼吸衰竭時 ，給予氧氣治療是最明智的做法 ，可以透過 nasal cannu la， simp le mask 及non-rebreathing mask 來達到不同濃度的 氧氣輸送 。 不管用那種方法 ，最重要的是確 定是否有給予足夠的氧氣 ，可以 使用血氧濃度機來偵測 。 - 在COPD的病人 ，常有耳聞說給予高濃度的氧氣會導致PaCO2的升高 ，進而造 成呼吸