(精编)【医学教学课件】医疗和护理文件记录.pptVIP

第二十三章 医疗和护理文件记录 医疗和护理文件是医院和病人的重要档案资料也是教学,科研,管理以及法律上的重要资料.医疗文件记录病人疾病的发生,诊断,治疗,发展，康复或死亡的全过程,其中一部分有护士负责书写. 第一节 医疗和护理文件的记录和管理 一 记录的意义 二 记录的原则 三 医疗和护理文件的管理 第二节 医疗与护理文件的书写 一 体温单 二 医嘱单 三 护理观察记录单 四 病室报告 五 护理病历 第一节 医疗和护理文件的记录和管理 一.记录的意义 　１.沟通 　２.评估 　３.研究 　４.教学 　５.考核 　６.法律 二.记录的原则 　１.及时 　２.准确 　３.完整 　４.简要 　５.清晰　 三 医疗与护理文件的管理 (一)管理要求 (二)病历排列顺序 住院病历排列 1.体温单 2.医嘱单 3.入院记录 4.病史及体格检查 5.病程记录 6.会诊记录 7.各种检验和检查报告 8.护理记录 9.住院病历首 10.门急诊病历 出院(转院.死亡)病历排列 1.住院病历首页 2.出院或死亡记录 3.入院记录 4.病史及体格检查 5.病程记录 6.各种检验及报告单 7.护理记录单 8.医嘱单 9.体温单 第二节 医疗与护理文件的书写 一 体温单 (一)眉栏 1.蓝笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号 　　及日期、住院日期等项目 2.红笔填写手术.分娩日期 (二)横线之间 红笔在横线之间相应时间栏内填写入院、转入.手术、分娩、出院、死亡时间 　　 (三)体温、脉搏、呼吸曲线 1.体温区线的绘制 符号: 体温不升: 物理降温后: 2.脉搏曲线的绘制 符号: 脉搏与体温重叠时: 脉搏短绌: 3.呼吸曲线的绘制 符号: (四)底栏 内容: 血压 体重 尿量 大便次数 出入量 其他等 2.临时医嘱处理： 写在临时医嘱 栏内，护士在 执行后，必需 写上执行时间 并签全名 3.备用医嘱处理： (1)长期备用医嘱 写在长期医嘱栏内,但需有执行时间,如哌 替啶50mg im q.6h prn,护士每次执行后, 在临时医嘱栏内记录执行时间并签全名,供 下一班参考. (2)临时备用医嘱 写在临期医嘱栏内,12h内有效.如地西泮 5mg p.o sos., 过时未执行,则由护士用 红笔在该项医嘱栏内写”未用”二字. 4.停止医嘱处理: 应把相应的治疗单、注射卡、药 卡、 饮食卡上的有关 项目注 销，并注明 停止日期和时间，在标记栏内划红钩， 在执行栏内签全名。 5.重整医嘱处理 医嘱栏写满调整项目较多时要重整医嘱. 在原医嘱最后一行下面划一红线,红线下用 红笔写“重整医嘱”,再将红线以上有效的长 期医嘱,按原日期、时间排列顺序抄于红线 下.抄录完毕须两人核对无误,并填写重整者 姓名. 当病人手术.分娩.转科后,也需重整医嘱. 但红线下需写“术后医嘱”.“分娩后医嘱”.“转 入医嘱”,红线以上的医嘱自行停止. (四)注意事项 1.医嘱必须经医生签名后方为有效,一般不 执行口头医嘱. 2.每班.每日核对,每周总查对并签名. 3.对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行. 4.凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在 交班记录上注明. 5.医嘱不得随意粘贴.涂改. 三、护理观察记录单 凡危重、抢救、大手术后、特殊治疗和 需严密观察病情者，需作好护理观察记 录，以便及时了解和全面掌握病人情 况，观察治疗或抢救后的效果。 (一)记录内容 生命体征、出入量、病情动态、护理