(精编)【医学精品课件】肝衰竭的诊断与治疗(90p).pptVIP

四、肝衰竭的干细胞移植治疗 (一).脐血干细胞移植 大公报据中央社伦敦2006年10月31日消息：“培育人体肝脏有重大突破，英国Newcastle University 研究人员从初生婴儿的脐带取得干细胞，成功培育出全球第一个部分人体肝脏，写下医学新页”。 慢性肝性脑病采用 BCAA+乳果糖治疗，脱氨药物可视病人的电解质和酸碱情况选择应用。 1. 维持正氮平衡：每日热量1200～1600千卡。适量的BCAA溶液及中长链脂肪乳Lipofundin静脉滴注。补充新鲜血浆和白蛋白。 2. 维持电解质及酸碱平衡: 急性和慢性肝性脑病时都要特别注意血钾水平。低钾血症→代谢性碱中毒→肝性脑病为三步曲。低镁血症可致低钾血症, 只有同时补镁方可纠正低钾血症. 低镁血症也可致低钙血症，只有同时补镁才能纠正低钙血症。 3. 降氨疗法：(1).酸化肠道：乳果糖及乳梨醇。 (2). 谷氨酸和精氨酸:谷氨酸不易通过血脑屏障，又为碱性，已少用。精氨酸清除血氨效果较差，但肝性脑病伴碱中毒时可选用。(3). 鸟氨酸—门冬氨酸，鸟氨酸在门静脉周围肝细胞可促进尿素合成；门冬氨酸在肝静脉周围可促进谷氨酰胺合成。(4). 左旋多巴与溴隐亭：治疗效果有争议。 4. 支链氨基酸疗法：BCAA至少用于治疗门—体肝性脑病是有益的，对纠正负氮平衡、改善营养状况有利，但不宜用于急性肝衰竭。 5. 苯并二氮卓（BZ）受体拮抗剂：氟马西亚尼（flumazenil）静脉用药，显效快，本品15mg滴注3小时，可使大部分肝性脑病患者病情改善，在体内代谢快，需反复用药，疗效有待进一步证实。 (三). 肝肾综合征药物治疗 1. 大剂量襻利尿剂冲击,可用呋塞米持续泵入。 2. 多巴胺　单独使用多巴胺效果不佳,当小剂量多巴胺与外周缩血管药物合用时, 能明显改善肾功能。 3. 血管升压素Ｖ1受体激动药　肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容加特利加压素(Terlipressin) .但急性肝衰竭患者慎用特利加压素,以免因脑血流量增加而加重脑水肿。 4. 奥曲肽和米多君 奥曲肽具有选择性收缩内脏动脉及抑制舒血管物质活性的作用,可降低内脏高动力循环和门脉压力,增加外周血管阻力。米多君(Midodrine)为新型α受体激动药,可增加外周血管阻力。 (四). 肝衰竭时皮质激素的应用 目前对于肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在不同意见。糖皮质激素能有效阻止因过强免疫反应所致肝细胞坏死；增强食欲，改善乏力症状，维持营养和休息；利胆退黄等作用。但有促进病毒复制、诱发出血、诱发感染等副作用。 适应证：发病时间早，病情进展迅速，包括出现肝性脑病I～II 级，估计一般对症支持疗法难以控制其发展，而尚未见腹水、感染及大出血等并发症者。 (五).免疫增强剂 为调节肝衰竭患者机体的免疫功能、减少感染等并发症,可酌情使用免疫调节剂。包括胸腺素、转移因子、免疫核糖核酸、左旋咪唑、IL-2、淋巴因子激活杀伤细胞（LAK 细胞）及抗CD3 抗体激活的杀伤细胞（CD3AK 细胞）及经HBV 抗原激活的DC 等。 近年较为重视的有胸腺肽α-1。有报道其可对机体免疫进行双向调节，在增强抗病毒免疫的同时降低多种炎症介质水平。 (六). 重型肝炎的抗病毒治疗 对HBVDNA阳性的肝衰竭患者, 在知情同意的基础上可尽早酌情使用核苷类似物如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等, 建议首选恩替卡韦或拉米夫定治疗。 但应注意后续治疗中病毒变异和停药后病情加重的可能。对慢性失代偿期乙肝肝硬化和慢性乙肝肝功能衰竭患者须长期治疗，不宜轻易停药。 由于干扰素类药物具有免疫促进作用，可以诱发和加重感染HBV 的肝细胞免疫病理，不宜用于乙肝肝功能衰竭。 王宇明教授认为对HBeAg 阳性者HBV DNA≥104 拷贝/ml、HBeAg 阴性者HBV DNA≥103 拷贝/ml 者，可酌情抗病毒治疗。 但斯崇文教授认为:为了最大限度抑制HBV 复制，应放宽抗HBV 治疗的指征, 不仅对HBV DNA 阳性患者抗HBV 治疗，而且对血清HBsAg 阳性，即使血清HBV DNA 检测不出，亦应抗HBV 治疗。 有研究发现,如果在重型肝炎患者病程早期或者在患者胆红素水平上升至20mg/dl(342μmol/L)前应用拉米夫定,可以降低患者的病死率,但在胆红素水平超过此值时, 拉米夫定治疗效果不佳。认为拉米夫定对于晚期患者,并不能明显改善患者的临床症状和病死率。 三、肝衰竭的人工肝治疗 (一). 非生物人工肝 非生物型人工肝是指各种以清除毒素功能为主的治疗方法。 目前应用的非生物型人工肝方法包括血浆置换（PE）、血液灌流（HP）、血液滤过（HF）、血液透析（HD）、血浆胆红素吸附（PBA）等。其中最常采用的治疗模式仍为血浆置换。 我们自1993年始开展