急性脑梗塞溶--梁志刚.ppt

爱通立药物作用机理 4.5h内溶栓都能获益，不管年龄和卒中严重程度 2014年11月Jonathan Emberson等对9个急性缺血性卒中的研究（NINDS A，NINDS B，ECASS I，ECASS II，ATLANTIS A，ATLANTIS B，ECASS III，EPITHET，IST-3）进行了meta分析，其结果发表在lancet上。共6756例患者，观察目标为3-6个月时预后良好（无明显残疾，mRS 0-1）的比例。他们发现，3h内阿替普酶静脉溶栓预后良好比例治疗组为32.9%，对照组为23.1%（OR 1.75,95%CI 1.35-2.27）；3-4.5h预后良好的比例分别为35.3%和30.1%（OR 1.26,95%CI 1.05-1.51）；超过4.5h将不能获益。这些结果不依赖与患者的年龄和卒中的严重程度。 似乎5h内阿替普酶静脉溶栓都能获益 4.5h内越早溶栓获益越明显；年龄大于还是小于80岁都能获益；NIHSS 0-4和大于等于22分都能获益 2014中国脑梗死急性期治疗指南 1.rtpa静脉溶栓是首选，并且疗效是肯定（IA) 2.6h前循环大血管闭塞（IA IB) 3.24h内后循环大血管闭塞 4.动脉溶栓与静脉溶栓一样越早越好 再通模式要求： 1.可单独使用取栓器和药物溶栓联合 2.支架取栓装置优于别的装置 3.静脉-动脉序贯溶栓治疗 4.急性期颅内动脉球囊成形术/支架术疗效不肯定。 容易导致MCA主干闭塞、容易出血转换、可能在溶栓时神经功能缺损过重(NIHSS25, NINDS排除标准) ASA2007: Caution should be exercised in treating a patient with major deficits 韩国155例回顾性分析：CE Vs non CE: 临床预后较差，ICH增高，是溶栓后不完全再通、对rt-PA反应不佳、临床预后不良和颅内出血的预测因素.1) 其他研究，包括中国的资料：显示AF导致的CE溶栓效果欠佳 临床上有观点：对AF为代表的CE是否溶栓存在质疑 心源性脑栓塞不是国际、国内指南中溶栓的禁忌症 几个代表性的溶栓研究并未排除AF或其他心源性栓塞 NINDS研究中纳入了115例AF患者，结果显示卒中后3个月溶栓组神经功能康复优于安慰剂组 Molina等72例病例对照研究，发现CE溶栓后早期再通率明显增高，梗塞体积更小；虽ICH也增高，但3个月时生活独立能力明显高于安慰剂组。1) 溶栓后6小时内-24小时内评估 溶栓后即刻评估。查体：T36.5 ，P80次/分，R18次/分 BP145/95mmhg，神志清，运动性失语，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，右上肢肌力1+级，右下肢肌力1级，左侧肢体肌力5级，右侧Babinskin sign（+）。第一心音强弱不一，心律绝对不齐，心率80次/分。NIHSS评分12分。 24h 查体：BP145/85mmhg，神志清，不全运动失语，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中，右上肢肌力1级，右下肢肌力1级，左侧肢体肌力5级，右侧Babinskin sign（+）。第一心音强弱不一，心律绝对不齐，心率80次/分。NIHSS评分12分。 给予立普妥20mgqn，查颅脑MRI。复查凝血四项，血常规无异常。给予控制胰岛素控制血糖 rtpa静脉溶栓后出血转化的处理 溶栓后症状加重，首先完善神经影像学检查确定有无sICH。(I A) 无症状性出现或者出血性梗死，无特殊处理，24h常规启用抗血小板聚集药物。（I A) sICH,或PH,暂缓或停用抗血小板药物，积极控制血压，必要时手术清除血肿。（IV D) 溶栓后3个月评估 3个月复诊。查体：T36.5 ，P70次/分，R18次/分 BP135/85mmhg，神志清，无失语，鼻唇沟对称，伸舌居中，右上肢肌力5级，右下肢肌力5级，左侧肢体肌力5级，右侧Babinskin sign（-）。第一心音强弱不一，心律绝对不齐，心率90次/分。NIHSS评分0分。mRS评分0分。 目前服用华法林抗凝3mgqn，INR2.2，立普妥20mgqn，美卡素80mgqd. 1.Molina CA, Montaner J, Abilleira S, et al. Time course of tissue plasminogen activator-induced recanalization in acute cardioembolic stroke: a case-control study. Stroke, 2001, 32(12): 2821-2827. 2. Hyo Suk Nam, Kyung-Yul Lee, eong Hwan Ahn,